Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ 817
КОД ПО МКБ-10
Т79.5. Травматическая анурия.
Т79.6. Травматическая ишемия мышцы.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Непосредственно после освобождения пострадавшего из-под обломков преобладают местные изменения в травмированной конечности (рис. 48-13, см. цв. вклейку).
• Конечность холодна на ощупь, бледна, пальцы синюшны, пульс в периферических сосудах обычно не определяется, а если и прощупывается, то сравнительно быстро исчезает вследствие нарастающего отёка конечности.
• Кожная чувствительность резко понижена, активные движения отсутствуют, пассивные движения возможны, но болезненны.
Первые проявления общего заболевания появляются через несколько часов после освобождения пострадавшего и выражены тем тяжелее, чем длительнее было сдавление.
• Клиническая картина при этом напоминает эректильную фазу шока: пострадавший возбуждён (в состоянии эйфории), бледен, пульс учащён.
• В некоторых случаях заболевание с самого начала носит характер торпидной фазы шока: больной апатичен, безучастен к окружающему, у него появляется сонливость, иногда бывает многократная рвота.
• Артериальное давление падает, развивается картина тяжёлой интоксикации.
К числу характерных признаков относят следующие.
• Уменьшение выделения мочи вплоть до анурии. Моча имеет низкую относительную плотность, содержит белок, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры, мышечный пигмент - миоглобин.
• В тяжёлых случаях больные через 2-3 дня впадают в бессознательное состояние и погибают при явлениях сердечной недостаточности, развившейся на фоне анурии и тяжёлой общей интоксикации.
• Одновременно с ухудшением общего состояния нарастают и местные явления: на коже появляются синюшные пятна, а нередко и пузыри с серозно-геморра-гическим содержимым.
• Резко усиливается отёк конечности. Пульс на периферических сосудах и чувствительность полностью отсутствуют. Появляются очаги некроза.
Исход синдрома длительного раздавливания находится в прямой зависимости от времени и уровня оказания первой медицинской помощи, срочности госпитализации. оснащённости лечебного учреждения и квалификации медицинского персонала.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение
Непосредственно перед освобождением конечности ребёнка от сдавления на неё выше места компрессии следует наложить жгут. Этот приём - важнейшее условие оказания медицинской помощи пострадавшим с синдромом длительного раздавливания, так как удаётся на время задержать поступление в общий кровоток токсичных продуктов тканевого распада из размозжённых сегментов конечности до доставки пострадавшего в лечебное учреждение.
По показаниям осуществляют транспортную иммобилизацию (закрытые и открытые переломы), вводят анальгетики, антигисгаминные и сердечные препараты.
Целесообразны проводниковая или футлярная прокаиновая блокада и периодическое умеренное охлаждение конечности.
В реанимационном отделении стационара проводят лечение эндотоксикоза, регионарную гемосорбцию параллельно консервативной терапии острой почеч-
818 травматология
ной недостаточности. Эффективны гемодиализ, плазмаферез. гипербарическая оксигенация.
Репозиция, стабильный интрамедуллярный остеосинтез, внеочаговый остеосинтез компрессионно-дистракционным аппаратом при переломах на фоне синдрома длительного раздавливания благоприятно влияют на течение заболевания и облегчают уход за больным ребёнком.
Наложение гипсовой лонгеты у этой категории больных резко ограничено из-за возможной дополнительной травматизации мягких тканей.
Хирургическое лечение
Продольная фасциотомия показана при явлениях выраженного нарастающего отека, олигурии и отсутствии эффекта от консервативной терапии.
Некрэктомию выполняют по мере выявления участков некротизированной ткани. Показания к ампутации сдавленной конечности должны быть строго определены [некроз конечности, гангрена (рис. 48-14. см. цв. вклейку), инфекция].
Глава 49
Повреждения мягких тканей
Повреждения мягких тканей у детей - наиболее часто встречающийся вид травм. Они могут быть открытыми и закрытыми, в большинстве случаев связаны с бытовой травмой.
Ушибы
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Ушиб — закрытое механическое повреждение мягких тканей или органов без нарушения их анатомической целостности.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Ушибы чаще возникают при прямом механизме травмы. Тяжесть повреждения зависит от многих факторов (силы повреждения, зоны повреждения, упругости тканей, степени их кровоснабжения, возраста пациента и др.).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Анамнез
В анамнезе - указание на соответствующую травму.
Осмотр и физикальиое обследование Появляется травматическая припухлость в месте повреждения, в ближайшие часы образуется кровоподтёк, в первые сутки имеющий синюшную окраску, а затем приобретающий жёлто-зелёный оттенок.
При отслойке кожи или подкожной жировой клетчатки и скоплении в этом месте крови образуется гематома. Наиболее характерным симптомом в таком случае будет флююуация («зыбление»). Пальпация области повреждения всегда болезненна.
