Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
При изучении различных групп пациентов отмечено, что важную роль в сращении играет локализация перелома.
• Среди всех случаев замедленной консолидации до 55% локализовались в зоне , диафиза длинной трубчатой кости.
• При оценке возрастных групп наибольшее количество нарушений остеорепарации в виде замедленной консолидации или псевдоартрозов отмечено у пациентов старшего возраста: до 75% всех пациентов с нарушением остеорепарации относятся к старшей возрастной группе - от 8 до 14 лет.
При оценке методов лечения в различных группах пациентов выявлена следующая закономерность: среди всех пациентов с нарушением остеорепарации наиболее часто встречался интрамедуллярный металлоостеосинтез спицами. Этот метод использован в 45.5% случаев среди всех пациентов с нарушением остеорс-парации.
Таким образом, к факторам риска нарушения консолидации переломов необходимо отнести такие факторы, как старшая возрастная группа, диафизарная локализация переломов и интрамедуллярный металл оостеосинтез.
Изолированно оценивать риск нарушения остеорепарации по наличию одного фактора риска (старший возраст, диафизарная локализация или использование интрамедуллярного остеосинтеза) нельзя. При изучении различных групп пациентов выявлено, что у всех пациентов с нарушением остеорепарации с не зависящими от лечения факторами риска отмечено в анамнезе не менее трёх факторов риска, включая старший возраст, диафизарную локализацию перелома, использование интрамедуллярного остеосинтеза.
При сочетании трех и более факторов риска нарушения остеорепарации вероятность нарушения консолидации перелома в физиологические сроки значительно возрастает.
Поэтому для определения тактики лечения целесообразно выделять отдельную нозологическую группу пациентов — группу риска нарушения остеорепара* ции. Исключение составляют пациенты с метаэпифизеолизами головочки мыщелка плечевой кости. Формирование псевдоартрозов или замедленной консолидации
812 ТРАВМАТОЛОГИЯ
в этой группе отмечено во всех случаях при диастазе отломка более 2 мм. вне зависимости от наличия других факторов риска.
Необходимо особо отметить неблагоприятное влияние интрамедуллярного остеосинтеза на течение репаративного остеогенеза. По всей видимости, использование этого метода в той или иной степени нарушает кровообращение в поражённом сегменте конечности и может способствовать нарушению физиологического течения остеорепарацни.
Использование метода в группе детей старшего возраста при диафизарной локализации перелома не обеспечивает функционально стабильного остеосин* теза — необходима дополнительная наружная фиксация в течение всего периода сращения перелома. На фоне нарушения кровоснабжения вследствие повреждения дополнительная травма, вызванная интрамедуллярным остеосинтезом спицами, может значительно увеличивать сроки сращения перелома.
Изолированное применение интрамедуллярного остеосинтеза не приводит к нарушению остеорепарации, однако к использованию метода необходимо относиться с осторожностью. При использовании его у пациентов с другими факторами риска по нарушению репаративного процесса (в том числе у пациентов старшей возрастной группы) и при выборе данного метода в группе риска нарушения остеорепарации необходимо прогнозировать нарушение остеорепарации и начинать раннее лечение, направленное на стимуляцию репаративного остеогенеза.
При выборе метода остеосинтеза у пациентов старшей возрастной группы и диафизарной локализации перелома предпочтение с точки зрения ранней мобилизации пациента следует отдать функционально стабильным методам остеосинтеза. поскольку при интрамедуллярном остеосинтезе спицами в этих случаях возникнет необходимость в длительной наружной иммобилизации.
Методы диагностики
Основным методом диагностики замедленной консолидации и псевдоартрозов в настоящее время остаётся рентгенологический.
Основные критерии в оценке степени нарушения репаративного остеогенеза таковы:
• состояние отломков (истончение, склероз, формирование конгруэнтности отломков, наличие остеопороза):
• выраженность костной мозоли (гипер- или гипотрофичсская):
• определение линии перелома.
Признаки нарушения консолидации переломов (рис. 48-7) и признаки ложных суставов определены довольно давно. Отличительная особенность замедленной консолидации переломов — прослеживание линии перелома, при этом костная мозоль может или быть сильно выражена, или отсутствовать, однако она как бы не перекрывает линию перелома. Отломки несколько остеопорозны, контуры их могут быть сглажены.
Основной симптом псевдоартроза (рис. 48-8) на снимках — закрытие конца костномозгового канала пластинкой компактного вещества. На уровне ложногс сустава костномозговой канал со стороны каждого отломка закрыт. В случаях наиболее часто встречающегося так называемого интерпозиционного псевдоартроза. когда концы отломков ещё связаны фиброзной тканью, они слегка заостряются. их контуры сглаживаются, все неровности и зазубрины линии перелом: исчезают. Обнаруживают небольшой остеопороз. всякие следы костной мозолі! отсутствуют. В застарелых же случаях псевдартроза по истечении не менее 6-S мсс иисле травмы, особенно при диафизарных переломах, развивается неоартроз со всеми элементами нормального сустава — гладкими пришлифованными хрящевыми поверхностями костных концов, сумкой и даже жидкостью, напоминающей синовиальную. Отломки укорачиваются и закругляются, их поверхностные части уплотняются и принимают вид толстого компактного слоя. При неоартрозе
