Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Ятрогенная псевдоаневризма бедренной артерии нередко становится осложнением её пункции в паховой области. Количество подобных осложнений увеличивается в связи с ростом внутрисосудистых вмешательств, выполняемых кардиологами и радиологами. Традиционная в таких случаях компрессионная терапия достигает успеха только в 60% случаев и связана с возникновением осложнений у 3-5% больных, включая такие серьёзные, как разрыв аневризмы.
Новый подход к лечению травматического повреждения бедренной артерии заключается во внутрисосудистом введении тромбина под контролем эхографии. Первоначально определяют просвет псевдоаневризмы и оценивают кровоток в нём. Затем непосредственно в зону повреждения с помощью иглы 25 Gauge, присоединённой к шприцу небольшого объёма, медленно вводят тромбин и наблюдают, как на экране постепенно появляется линейный гиперэхогенный сигнал формирующегося тромба и при цветовом картировании постепенно прекращается кровоток в просвете псевдоаневризмы. Этот процесс происходит в течение нескольких минут от начала инъекции, образовавшийся сгусток полностью обтурирует ложный просвет сосуда. Успех тромбиновой терапии достигает 90%.
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ 69
Интраоперационное УЗИ (ИОУЗИ) - метод динамической диагностики, дающий возможность получения повременной интерактивной информации непосредственно в ходе оперативного вмешательства.
Во время ИОУЗИ датчик находится в прямом контакте с исследуемыми органами. Формированию картины с высоким разрешением не мешают помехи, неизбежно возникающие при чрескожном исследовании в результате интерпозиции мягких тканей, воздуха или костей. ИОУЗИ способно облегчить и оптимизировать ход операции за счёт уточнения характера и локализации патологии, чётко отграничить объём резекции органа, выбрать наиболее рациональный и наименее травматичный доступ. Кроме того, исследование совершенно безопасно для пациента и оперирующих хирургов.
Во время его выполнения можно использовать линейные или конвексные датчики с высокой частотой (10-14 МГЦ), а также мультичастотные лапароскопические ИОУЗИ-датчики, причём рабочая поверхность последних может быть изогнута и развёрнута для достижения лучшего контакта с органом-мишенью. Использование цветового картирования и энергетического допплера также может быть необходимо при решении конкретных клинических задач. Перед использованием ИОУЗИ-датчики подвергают стерилизации или надевают на них стерильные чехлы, дающие возможность неоднократного использования одного и того же датчика в течение дня у нескольких больных. При использовании чехла акустическую проницаемость обеспечивает гелевая смазка между рабочей поверхностью датчика и чехлом. При использовании стерильного датчика достаточно естественной влаги на поверхности органа для прохождения ультразвукового сигнала. Для улучшения визуализации возможно заполнение операционной полости физиологическим раствором.
Потребность в ИОУЗИ также растёт со временем. Нейрохирурги используют этот метод при операциях на головном и спинном мозге, интраабдоминальное применение сосредоточено на осмотре печени, жёлчных путей, поджелудочной железы, всё чаще применяют методику при операциях на органах малого таза и удалении опухолей почек. Лапароскопическое ИОУЗИ используют для оценки стадии опухоли и поиска внутри внеорганных метастазов, осмотра жёлчных протоков на предмет оставшихся конкрементов во время лапароскопической холецистэктомии. Внутрисосудистое ИОУЗИ используют в сосудистой и сердечной хирургии для оценки состояния эндотелия, выполненных анастомозов и имплантированных протезов.
Для ИОУЗИ жёлчного пузыря и жёлчных протоков используют линейные или секторные датчики 10-14 МГЦ с концевой или боковой рабочей поверхностью. Для получения изображения жёлчного пузыря в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей датчик располагают непосредственно на поверхности пузыря или на паренхиме печени. Центральные отделы внутрипечёночных жёлчных протоков и общий печёночный проток осматривают с помощью датчика с концевой рабочей поверхностью, расположенного в воротах печени. Для осмотра дистальных отделов внутрипечёночных жёлчных протоков лучше использовать датчик с боковой рабочей поверхностью. Визуализация общего жёлчного протока на всём протяжении требует получения удовлетворительного изображения головки поджелудочной железы и крючковидного отростка, для чего может потребоваться мобилизация двенадцатиперстной кишки и заполнение физиологическим раствором полости малого сальника.
Другое показание к выполнению ИОУЗИ жёлчных путей - злокачественные опухоли. Определение чётких границ поражения печёночной паренхимы способствует успешному выполнению атипичной резекции печени. В случае обнаружения метастатических очагов, в том числе в лимфатических узлах, оправдано выполнение более обширной резекции.
70 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
Как лапароскопическое, так и ИОУЗИ с целью осмотра билиарного дерева выполняют во время холецистэктомии для поиска конкрементов, причём многие хирурги предпочитают эхографию интраоперационной контрастной холангиогра-фии, подчеркивая быстроту, информативность и достоверность УЗИ.
