Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ 761
2. SIRS + бактериемия. У ребёнка, не имеющего явных очагов инфекции, появились симптомы системного воспалительного ответа, одновременно — положительная гемокультура. Ставят диагноз «сепсис», что означает необхо-димость антибиотикотерапии.
3. SIRS + клиническая картина инфекции. У ребёнка, не имеющего явных очагов инфекции, появились симптомы системного воспалительного ответа, гемокультура отрицательная или данных нет. однако есть явные клинические симптомы инфекционного процесса - наиболее сложная ситуация для диагностики сепсиса. Диагноз «сепсис» ставят по жизненным показаниям, так как промедление с антибактериальной терапией может привести к септическому шоку с летальным исходом, а объективные доказательства сепсиса будут получены лишь на аутопсии.
Тяжёлый сепсис — сепсис, ассоциированный с острой дисфункцией как минимум одного органа. Степень поражения функций органов и систем может быть различной. При огромном разнообразии клинических субъективных признаков, выделяют три объективных критерия, наличие которых (хотя бы одного из них) у больного с сепсисом даёт основание ставить диагноз «тяжёлый сепсис»:
• нарушение сознания (<15 по шкале Піазго) при отсутствии заболеваний ЦНС:
• концентрация лактата в артериальной крови >1.6 ммоль/л или в венозной крови >2,2 ммоль/л:
• выделение мочи менее чем 1 мл/кг в час в течение 2 ч и более.
Тяжёлый сепсис часто сопровождается летаргией, специфическими неврологическими признаками (нервозностью, припадками), которые не всегда можно объяснить гипогликемией и гипокальциемией [О.А. Ajayi, О.А. Mokuolu Evaluation of neonates with risk for infection. 1997]. Типичными проявлениями нервно-мышечных осложнений при септических состояниях у детей бывают вялая квадрнплегия. потребность в вентиляционной поддержке (невозможность снять с аппарата ИВЛ), несмотря на полное восстановление функционирования сердечной и дыхательной системы. По данным электрофизиологических исследований. часто отмечают аксональные полиневропатии, нарушения нервно-мышечной передачи, острые миопатии. В патогенезе развития этих осложнений определённую роль может играть использование глюкокортикоидов и блокирующих нервно-мышечную передачу лекарственных препаратов [R.D.Sheth. C.F. Bolton. 1995).
Учитывая, что в этом разделе и ниже при оценке степени тяжести повреждения центральной нервной системы будут использоваться ссылки на шкалу Піазго (табл. 45-6), ниже приводим эту шкалу, разработанную для взрослых пациентов.
Таблица 45-6. Шкала Глазго для определения тяжести комы (из справочника ВА Гологорского, Б.Р. Гельфанда, 1998)
Количество Максимальное
баллов
Глаза открывает спонтанно 4
на оклик 3
при болевом раздражении 2
нет реакции 1 4
Речь: отчётливая 5
спутанная 4
бессвязные слова 3
неразборчивые звуки 2
отсутствует 1 5
762 ГНОЙНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Окончание табл. 45<
Движения: выполняет команды 6
может указать больное место 5
отдёргивает конечности при болевом раз 4
дражении
сгибание в ответ на боль 3
разгибание в ответ на боль 2
отсутствует 1 6
Наилучший показатель 15
Наихудший показатель 3
Наиболее характерным критерием тяжёлого сепсиса, отражающим степень неадекватной перфузии органов, считают нарастание содержания лактата и/или нар:- • шение выделительной функции почек, что регистрируют при снижении диуреза г: критических цифр — менее 1 мл/кг в час.
Септический шок
Понятие септического шока включает в себя сепсис, сопровождаемый артериальной гипотензией. Объективные характеристики артериальной гипотензк. при наличии которых больному с сепсисом ставят диагноз «септический шоі -следующие:
• АД при двух различных измерениях остаётся ниже возрастной нормы 6а: ~ чем на треть;
• после назначения кристаллоидных или коллоидных растворов в дозе 20 мл -г и более артериальная гипотензия сохраняется:
• требуется инотропная или вазопрессорная поддержка (кроме допам;г-„ <5 мкг/кг в минуту):
• артериальная гипотензия сочетается с любым из критериев тяжёлого сепсг-(т.е. с нарушением сознания, лактатемией или олигурией).
КЛАССИФИКАЦИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Традиционные рабочие классификации сепсиса преследовали цель описх*. процесс всесторонне, учитывая локализацию основного гнойно-септическ: очага, тяжесть клинических проявлений, темпы развития, фазы и даже этнолог. (табл. 45-7). На протяжении десятков лет не утихали терминологические спс:_ и дискуссии по поводу правомерности выделения септицемии, хрониосепа:^. гнойно-резорбтивной лихорадки и др. Многие из приведённых в таблице терм нов используются и сегодня, однако отсутствие чётких клинико-лаборатор-_*г критериев приводит к их неоднозначной трактовке, что не позволяет врачам ріг ных школ достичь понимания и преемственности, поэтому такие классифиКс-сл едует считать устаревшими.
