Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
• Антибактериальную терапию, которую проводят по принципу деэскалацион-ной терапии. Системные антибиотики подбирают с учётом предшествовавшей терапии, с применением цефалоспоринов последних поколений или антибиотиков группы карбапенемов парентерально, лечение сопровождается микробиологическим мониторингом с целью своевременной целенаправленной коррекции. Особенно важна при некротическом энтероколите деконтаминация. так как в условиях нарушения барьерной функции кишечника перораль-ное введение антибиотиков снижает массивность транслокации микробов во внутреннюю среду организма. Эффективным режимом деконтаминации признано введение через рот полимиксина по 10 мг/кг массы тела в сутки в 3 приёма или амикацина по 20 мг/кг массы тела в сутки в 3 приёма (для воздействия на грамотрицательную флору) в комбинации с фузидовой кислотой по 60 мг/кг массы тела в сутки или рифампицином по 10 мг/кг массы тела в сутки в 3 приёма (для подавления множественно-резистентных стафилококков). Назначают метронидазол в дозе 15 мг/кг в сутки для подавления анаэробной флоры, нистатин или флуконазол - для профилактики грибковой суперинфекции. Лечение антибиотиками проводят под тщательным микробиологическим мониторингом, при отсутствии эффекта через 2-3 дня корректируют терапию, при достижении положительного эффекта антибиотики своевременно отменяют, не допуская «перелечивания» больного и развития суперинфекций. Для закрепления эффекта на этапе восстановления биоценоза рекомендуют различные биопрепараты: лактобактерии ацидофильные, лактобактсрии ацидофильные + грибки кефирные, ферментные препараты.
• Заместительную иммунотерапию (наиболее эффективно введение внутривенных иммуноглобулинов с IgM). прямые переливания крови.
750 ГНОЙНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В первых трех стадиях возможно консервативное излечение некротическог: энтероколита. Летальность составляет 17-34%, главным образом за счёт глубок:-недоношенных детей.
Оперативное лечение показано в случае перфоративного перитонита и в сп-дии предперфорации, если в течение ближайших 6-12 ч интенсивной терап;:: отсутствует положительная динамика со стороны желудочно-кишечного трак-г. Операцией выбора считают выключение поражённого отдела кишечника nyrtv наложения anus praeter naturalis на здоровый вышележащий отдел. После выэс;-ровлсния реконструктивную операцию выполняют через 1-2 мес. Несмотря ь. проводимую интенсивную терапию, летальность при разлитом перитоните данк:: этиологии составляет 80-90%.
Острый парапроктит
Вскрывают гнойник с ликвидацией внутреннего отверстия у основания крипт» Обязательно проводят ревизию полости для эвакуации гноя из карманов и зате*:: и дренирование. Назначают физиотерапевтические процедуры (УВЧ-терапик сидячие тёплые ванны с калия перманганатом. Антибиотикотерапию лучше поводить иИгибиторзащищённым пенициллином (амоксициллин + клавуланогс кислота или ампициллин + сульбактам). Для снижения уровня микробной оехг-менёнпости содержимого толстой кишки целесообразно пероральное назначені-гентамицина с мстронидазолом (деконтаминация) коротким курсом, до стихан_: остроты процесса. При глубоких парапроктитах показано интенсивное лечение г. принципам терапии острой хирургической инфекции.
Хронический парапроктит. Параректальиые свищи
При параректальных свищах лечение может быть консервативным и операнд ным. Консервативные мероприятия заключаются в назначении диеты, бел:-.: шлаками; сидячих ванн с калия перманганатом и другими антисептиками, в per лировании стула. При неполных свищах, сообщающихся с кожей, иногда про*. -дят склерозирующую терапию: в свищ вводят 0.4-0.5 мл 10% раствора ниірг-. серебра или 3% настойки йода. Инъекции повторяют один раз в неделю в тече:-:
5-6 нед. Назначаемую иногда взрослым рентгенотерапию при хроничео :: парапроктите у детей не применяют.
Оперативное лечение показано при неэффективности консервативной те^. пии. Для профилактики рецидивов рекомендуют оперировать под периоперш. онной защитой одного из ингибиторзащищённых пенициллинов (амоксицил.:;- -клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам). Характер оперативного вме~ тельства зависит от отношения свища к анальному сфинктеру.
При внутрисфинктерных свищах их рассекают с последующим выскабливг:-:: ем хода острой ложкой. Можно применять операцию Габриэля, когда рассечем свища дополняют треугольным иссечением кожи. При этом удаляют изменён:-— околосвищевую ткань; края разрезов не слипаются, что даёт меньший npo“sr-рецидивов. После рассечения свищевого хода и операции Габриэля накладьі&іі.-салфетки с мазью (дёготь + трибромфенолят висмута), периодически их мекгх-С третьих суток назначают тёплые антисептические сидячие ванны и подмывали.
При неполных кожных внесфинктерных свищах делают окаймляющий рез кожи вокруг свищевого отверстия. Далее свищевой ход, в который встаі-.г зонд, иссекают. При врождённых свищах в верхней их части просвета может к быть. В этом случае определяют плотный тяж, подлежащий иссечению. В вводят антибиотики широкого спектра действия и ушивают её. Если ткани &: руг свищевого хода были значительно изменены или операция была дово.:^ травматичной, в раневой канал вводят тампон с мазью (дёготь + трибромфекелг-висмута).
