Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
При ультразвуковом исследовании мошонки измеряют три размера об: г яичек, общий объем гонад, сравнивают их с возрастной нормой и друг с дрг— . (при разнице в объеме более 20% можно говорить о гипоплазии и гипотрос.: яичка). Исследуют диаметр вен гроздевидного сплетения с двух сторон в
АНОМАЛИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ 679
п на высоте модифицированной пробы Вальсальвы, регистрируют наличие, длительность и скорость обратного кровотока, измеряют индекс резистентности ЯИЧ-ІОВЬІХ сосудов (при варикоцеле обычно отмечают падение индекса резистентности ниже 0.6. что свидетельствует о выраженной гипоксии тестикулярной ткани; в случае субклинического течения заболевания возможны нормальные или повышенные показатели индекса резистентности, имеющие тенденцию к снижению при “регрессировании варикоцеле).
Также допплерография позволяет в некоторых случаях выявить все три основных компонента венозного рефлюкса - ренотестикулярный. илеотестикулярный и их комбинацию (смешанный).
ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время лечение варикоцеле осуществляют в соответствии с выявленным с помощью допплерографии вариантом нарушения внутриорганного кровообращения.
Цели лечения
Цель лечения — устранение венозного рефлюкса путем хирургического вмешательства.
Консервативное лечение
С учётом данных по состоянию внутриорганного кровотока возможно выделение группы детей, не нуждающихся на текущий момент в хирургическом лечении. Этим больным назначают консервативную терапию венозной недостаточности, включающую курсы гипербарической оксигенации и применение венопротекторов. Лечение проводят под контролем ультразвукового исследования органов уошонки с допплерографией яичкового кровотока.
Хирургическое лечение
Существует несколько типов оперативных вмешательств:
• окклюзирующие операции на различных уровнях тестикулярной вены:
• микрохирургические операции наложения тех или иных видов вено-веноз-ных анастомозов.
Существуют следующие виды оперативных доступов:
• забрюшинный (операции Паломо, Иванисевича. Бернарди);
• паховый и подпаховый (операции Мармара. Яковенко);
• лапароскопический:
• интервенциональный сосудистый (селективная трансвенозная эмболизация).
На сегодняшний день используют операции Паломо в модификации А.П. Ерохина. выполняемые как с использованием лапароскопической методики, так и открытым забрюшинным доступом, а также трансвенозную эмболизацию. Возможно сочетание обоих методов.
Техника операции перевязки сосудистого пучка яичка с сохранением путей лимфооттока (операция Паломо-Ерохина). Чрескожной пункцией тонкой иглой под белочную оболочку яичка вводят краситель (2% раствор синего Эванса или 0.4% раствор индигокармина) в объёме 0.2-0.3 мл. В левой подвздошной области делают поперечный разрез кожи длиной 5-6 см. отступив от верхней передней ости подвздошной кости на 2-3 см. Апоневроз наружной косой мышцы рассекают по ходу волокон. Пинцетами, а затем крючками Фарабефа раздвигают подлежащие мышцы. Брюшинный мешок двумя тупферами смещают медиально, после чего в забрюшинном пространстве становится видимым сосудистый пучок яичка. При этом чётко определяют лимфатические сосуды, окрашенные в интен-сивно-голубой цвет. После пересечения перивенозной фасции с помощью сосудистых ножниц осторожно отделяют лимфатические сосуды от стволов яичковой
680 УРОЛОГИЯ-АНДРОЛОГИЯ
вены. Сосудистый пучок яичка и все мелкие венозные образования, проходящие около него, захватывают диссектором и перевязывают. Операционную рану зашивают послойно, накладывают внутрикожный косметический шов.
Метод эндоваскулярной склеротерапии левой яичковой вены. Процедуру проводят в этнографическом кабинете. Специальной иглой чрескожно пунктируют правую бедренную вену и через эту иглу вводят металлический проводник и затем ангиографический зонд в нижнюю полую и левую почечную вены. Селективно зонд вводят в левую яичковую вену и производят флебографию для оценки архитектоники её бассейна, после чего по зонду вводят склерозирующий препарат (3°/о раствор натрия тетрадецил сульфата), предварительно пережав семенной канатик после его выхода из пахового канала. Через 20-30 мин после введения натрия тетрадецил сульфата проводят флебографический контроль. Отсутствие контрастирования левой яичковой вены и её ветвей свидетельствует об эффективности лечения. Зонд извлекают. В месте пункции накладывают давящую повязку.
При рассыпном типе строения левой яичковой вены процедура становится технически невыполнимой.
Лапароскопическая перевязка левой яичковой вены. Операция включает несколько этапов.
Первый этап - введение троакаров и наложение пневмоперитонеума. Дл? наложения пневмоперитонеума выполняют открытую лапароскопию. первыГ 5-мм тупоконечный троакар вводят по верхнему краю пупочного кольца. Пос.:: наложения пневмоперитонеума (10-12 мм рт.ст.) под контролем лапароскоги (5-мм с торцевым срезом 30°) вводят два дополнительных 5-мм троакара, всегсі в стандартных точках: в левой подвздошной области в точке, контралатерально. точке МакБарни. и по средней линии над лоном. Пациенту придают положені: • Тренделенбурга с наклоном направо (15-20*) и выполняют ревизию брюшнс:' полости.
