Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ
Проведёнными гистологическими и иммуногистохимическими исследованиями доказано, что в основе развития варикоцеле лежат нарушения эмбриогенеза венозной сети яичка и семенного канатика, выражающиеся в рассыпном тиле строения вен (вместо одного сосуда обнаруживают сеть вен мышечного типа различной морфологической характеристики), нарушениях формирования коллагена в стенках сосудов (отсутствие в стенках венозных сосудов коллагена IV типа, значительные нарушения в формировании коллагена III типа). Все эти изменения приводят к дискомфорту в системе оттока крови, развитию компенсаторных процессов. их дестабилизации и формированию варикоцеле. Изменения в стенке вен (расширение, склероз, деструкция клапанов), выявляемые в бноптатах. наслаиваясь на врождённую патологию формирования сосудов, носят вторичный характер. Они могут быть следствием отсутствия клапана в устье тестикулярной вены, подъёма давления в левой почечной вене, венозного рефлюкса. ретроградного течения крови за счёт меньшего количества клапанов в левой яичковой вене по сравнению с правой и повреждения клапанов.
В препубертатном и начале пубертатного периода мальчики интенсивно растут, что сказывается дополнительным повышением давления в гроздевидном сплетении за счёт прироста ортостатического давления. В этот же период наблюдают усиленный приток артериальной крови к яичку. Возрастающий в связи с этим отток крови равномерно растягивает яичковую вену, раздвигая клапаны и открывая таким образом путь ретроградному поступлению кровн из переполненной почечной вены в яичковую. Под влиянием значительно возросшего давления развивается варикозная деформация стенок изменённой сети яичковых вен н гроздевидного сплетения.
676 УРОЛОГИЯ-АНДРОЛОГИЯ
Длительный застой венозной крови приводит к повышению температуры, развитию склеротических изменений в яичке и нарушению дифференцировки спер* матогенного эпителия. Эти нарушения также могут быть вызваны шунтированием крови, когда артериальная кровь, минуя микроциркуляторное русло паренхимы яичка, поступает сразу в венулы. При этом развивается циркуляторная гипоксия тестикулярной ткани — один из основных факторов формирования патоспермин и бесплодия. Происходит повреждение гематотестикулярного барьера, функции которого выполняют базальная мембрана и клетки Сертоли. Развивается аутоиммунный процесс. Появившиеся в общем русле крови циркулирующие антитела вследствие разных причин могут преодолевать гематотестикулярный барьер правого яичка и вызывать нарушение его морфологии и функций. В дальнейшее это может проявиться снижением общего сперматогенеза, появлением патологиче* ских форм сперматозоидов и развитием бесплодия.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Существует несколько классификаций варикоцеле.
• По стороне поражения:
? левостороннее;
? правостороннее;
? двустороннее.
• По этиологии:
? первичное;
? симптоматическое;
? функциональное (часть авторов относят его к вторичному).
• По характеру венозного рефлюкса: о с ренотестикуляриым;
? с илеотестикулярным;
? со смешанным вариантом рефлюкса.
• По стадиям:
? первая:
«вторая:
«третья.
¦ • По сочетанию с гипертензией в почечной вене:
? варикоцеле с гипертензионным синдромом в почечной вене;
о варикоцеле без гипертеизионного синдрома в почечной вене.
• По определяемости физикальиыми методами:
? клиническое;
? суб клиническое.
Первичное варикоцеле (в отечественной литературе - идиопатическ>: обусловлено несостоятельностью или патологией клапанов яичковой вены, раз • вающейся на фоне её врождённых изменений (отсутствие в стенке вен колла.ч
IV типа и отсутствие коллагена III типа).
Вторичное варикоцеле обусловлено венозной гипертензией В почечной Ьс--и обратным током крови из почечной вены по яичковой в гроздевидное сплетен: _ а затем по системе наружной семенной вены в общую подвздошную с формирс ітимем компенсаторного ренокавального анастомоза. Сама венозная гипертенз;:-почке может быть обусловлена органическим стенозом почечной вены вследстг рубцового процесса в окружающей вену клетчатке, опухолями почки, кольиег --ной почечной веной, поражениями почек типа «артериовенозных фистул» п:с-травматического или опухолевого характера, нефроптозом. тромбозом почеч •. вены, что в детской хирургической практике встречают крайне редко.
Промежуточное положение занимает функциональное стенозирование почг ной вены (функциональное варикоцеле). т.е. сдавление в ортостазе r.ti
АНОМАЛИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ 677
почечной вены между верхней брыжеечной артерией и аортой при чрезмерно остром угле её отхождения. Величина угла между аортой и верхней брыжеечной артерией меняется в зависимости от положения тела. В клиностазе угол больше и отток по почечной вене не нарушен. В ортостазе венозный ток извращён н направлен из почечной вены вниз по яичковой вене в гроздевидное сплетение, в клиностазе его направление обычное - из яичковой вены в почечную. Резкое переполнение гроздевидного сплетения в положении стоя исчезает при переходе больного в положение лёжа. В отечественной литературе это состояние известно как «аортомезентериальный пинцет», его выявляют приблизительно у 18% всех детей с варикоцеле. В нашем наблюдении среди 120 детей с варикоцеле ни у одного ребёнка это состояние не подтвердилось ни с помощью допплерографии, ни с помощью ангиографического исследования.
