Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
АНОМАЛИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И УРЕТРЫ 621
Рис. 35*19. Операция Майнц-Н. Рис. 35*20. Операция Майнц-Н. Рис. 35*21. Операция майнц-и. .'«плантация мочеточников. Фиксация резервуара к мысу Сшивание верхней и передней промоиториума. стенок резервуара.
Главным принципом при разработке и внедрении в клиническую практику метода уретероэнтеросигмостомии было полное исключение контакта кишечного содержимого с областью соединения мочевых путей и толстой кишки.
Это оперативное вмешательство разработано в нашей клинике. Идея метода принадлежит академику Э.А. Степанову.
Суть метода заключается в возможности максимального разделения тока мочи и кала с использованием в качестве буфера (демпфера) тонкокишечной вставки с антирефлюксным механизмом между мочевыми путями и толстой кишкой.
Определяющее звено этой операции — оригинальный способ создания анти-рефлюксного клапана в тонко-толстокишечном соединении.
Уретероэнтеросигмостомия. Нижнесрединная лапаротомия. В 10-15 см от илеоцекального угла изолируют сегмент подвздошной кишки длиной 8-10 см на брыжеечной ножке. Целостность кишечной трубки восстанавливают анастомозом «конец в конец». Тонкокишечную вставку располагают изоперистальтически. Затем в неё имплантируют мочеточники. Мочеточниковые интубаторы проводят в просвет кишки и через дистальный конец выводят наружу. Противоположный конец кишечного сегмента ушивают наглухо двухрядными швами.
В 5-7 см от переходной складки брюшины проводят поперечный разрез стенки сигмовидной кишки по противобрыжеечному краю длиной 2-3 см. Через прямую кишку проводят силиконовую или полиуретановую трубку, соответствующую внутреннему диаметру тонкокишечного сегмента, и выводят через разрез сигмовидной кишки. Мочеточниковые интубаторы помещают внутрьтрубки и протягивают наружу. Трубку через открытый конец тонкокишечного сегмента вставляют в его просвет на глубину 4-5 см. Толстой нерассасывающейся лигатурой (шёлк, полиамид 2-3/0). отступив на 0,5 см от края, кишечный сегмент перевязывают на трубке и вводят через разрез в просвет сигмовидной кишки на глубину 3.5-4 см. Края разреза сигмовидной кишки подшивают по окружности к тонкокишечному мочевому резервуару двухрядным узловым швом (рис. 35-22).
В послеоперационном периоде к 4-5-м сут участок кишки над лигатурой некротизируется и отторгается. Оставшаяся часть тонкой кишки выворачивается
622 УРОЛОГИЯ-АНДРОЛОГИЯ
и застается со слизистой оболочкой сигмовидной кишки, образуя бесшовный анастомоз (рис. 35-23).
Сформированный ниппель-клапан тонкокишечного мочевого резервуара и служит антирефлюксным механизмом, позволяющим свободно оттекать моче из буфера в дистальный отдел толстой кишки и предотвращающим проникновение кишечного содержимого в обратном направлении.
Клиническая проблема малой вместимости мочевого пузыря органического или функционального генеза, сопровождающаяся нарушением уродинамики в верхних мочевых путях и проявляющаяся недержанием мочи, может быть решена с помощью расширяющей цистопластики.
Показанием к увеличению объёма мочевого пузыря считают уменьшение егс ёмкости менее чем до 80-100 мл. дезадаптацию детрузора. проявляющуюся резким подъёмом внутрипузырного давления и. как следствие, неконтролируемым подтеканием мочи.
Какой сегмент кишки более подходит для расширяющей цистопластики - определить сложно.
Подвздошную кишку технически проще использовать для увеличения мочевогс пузыря, так как она мобильнее и можно изолировать при необходимости больший по длине сегмент.
Применение сигмовидной кишки в качестве трансплантата обосновано общностью иннервации и похожим функционированием с мочевым пузырём.
Энтероцистопластика сегментом подвздошной кишки. Нижняя срединная лапаротомия. На расстоянии не менее 20-25 см от илеоцекального угла выбираю? наиболее подвижный участок подвздошной кишки длиной до 15 см. Этот сегмент КИШКИ изолируют на брыжеечной ножке. Непрерывность ПОДВЗДОШНОЙ КИШЮ! восстанавливают анастомозом «конец в конец», располагая её кпереди от изолированного сегмента. Кишечный трансплантат после промывания антисептический раствором с антибиотиками рассекают по противобрыжеечному краю (рис. 35-24). Рассечённый сегмент складывают в виде перевёрнутой буквы «и», прилежащие друг к другу внутренние края сшивают непрерывным швом через все слои кишечной стснки (рис. 35-25). Далее возможно два варианта создания кишечной нал-ставки мочевого пузыря.
• При первом варианте кишечный лоскут складывают пополам во фронтально.* плоскости и сшивают правый и левый боковые края (рис. 35-26) с образованием купола.
АНОМАЛИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И УРЕТРЫ $23
9ие. 35*24. Детубуляриэация кишечного сет-
ного сегмента.
боковых стенок кишеч* Рис. 35*27. Формирование кишечного і плаитата в виде удлинённого цилиндра.
• При втором варианте просто сшивают передние края рассечённого лоскута. начиная от верхушки, вворачивающим непрерывным швом, формируя удлинённый цилиндр (рис. 35-27).
