Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
В качестве артифициального мочевого резервуара можно использовать любо:: сегмент желудочно-кишечного тракта, за исключением двенадцатиперстного и тощей кишки.
Операция Манссона (Mansson). Срединная лапаротомия. После мобилизации слепой кишки и восходящего отдела толстой кишки по Кохеру изолируют сегмент, включающий дистальные 15 см подвздошной кишки и всю правую половину ободочной кишки, которую пересекают между правой и средней ободочной артериями Целостность кишечника восстанавливают с помощью илеотрансверзоанастомозг. Кишечный трансплантат промывают антисептическими растворами и вскрывают
Рис. 35-13. Сшита задняя стенка резервуара. Образованы два ниппель-клапана.
Рис. 35-14. Сшивание верхнего и нижнг: края передней стенки резервуара.
АНОМАЛИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И УРЕТРЫ 619
вдоль taenia libera до основания слепой кишки. Через баугиниеву заслонку проводят зажим, захватывают им стенку подвздошной кишки и инвагинируют её в просвет слепой, образуя ниппель-клапан. Мочеточники имплантируют проксимальнеє центра сегмента с использованием антирефлюксной защиты (рис. 35-15). Верхний край слепо-ободочного сегмента подтягивают к нижнему и сшивают с ним. Участок подвздошной кишки, оставшийся вне резервуара, проводят через брюшную стенку и подшивают к коже. Через кожную стому выводят мочеточниковые интубаторы и трубку № 16-18F. дренирующую резервуар (рис. 35-16).
Самый важный этап при создании кишечного мочевого резервуара - правильное формирование удерживающей манжеты в афферентном (приводящем) и. особенно. эфферентном (отводящем) коленах.
Наибольшее распространение получили манжеты в виде «чернильницы-непро-ливайки», образующиеся при вворачивании одного участка кишки в другой.
Манжета должна отвечать двум главным требованиям:
• осуществлять адекватную континенщно;
• легко, без затруднений пропускать ірубку при катетеризации резервуара.
Несмотря на. казалось бы. тщательно отработанную технику формирования
инвагинированных кишечных клапанов, практически все хирурги отмечают немалое количество осложнений, связанных с этим удерживающим механизмом.
В настоящее время ещё не обнаружен способ создания удерживающего механизма. удовлетворяющего всем требованиям. Однако при формировании резервуара из правой половины толстой кишки возможно применение метода, позволяющего в несколько раз снизить количество послеоперационных осложнений. Этим методом служит аппендикостомия (рис. 35-17).
Таким образом, в настоящее время одним из перспективных методов лечения детей с тотальным недержанием мочи при нарушении функций дистального отдела толстой кишки и анального сфинктера можно считать формирование артифи-циального мочевого пузыря из сегмента кишки с запирательным механизмом.
I
Рис. 35-15. Создан ниппель-клапан из подвздош- Рис. 35*16. Сформированный толстокишечной кишки и имплантированы мочеточники. ный кондуит.
620 УРОЛОГИЯ-АНДРОЛОГИЯ
Рис. 35*17. Червеобразный отросток прове- Рис. 35*18. Операция Майнц-Н. Сшивание
ден в подслизистом тоннеле толстокишечного задней стенки резервуара.
резервуара.
Параллельно с развитием техники конструирования артифициальных мочевых резервуаров многие урологи продолжали поиск более естественных способов удержания и эвакуации мочи ири кишечной деривации.
Одним из наиболее распространённых в настоящее время способов уретеро* сигмостомии с разделением тока мочи и кала следует признать способ создана сигморектального пузыря (MAINZ-pouch-II). Из участков сигмовидной и прямо:, кишки создают резервуар низкого давления и достаточной ёмкости.
Операция Майнц-I! (MAINZ-pouch-II). Нижнесрединная лапаротомия. В pair выводят сигмовидную кишку и мобилизуют дистальнее ректосигмоидальног: перехода. По taenia libera вскрывают просвет кишки. Длина разреза составляет около 10-12 см проксимальнеє и дистальнее ректосигмоидальной зоны. Подлиннику разреза сигмовидную кишку складывают в виде буквы «и», перевёрнуто: «вверх ногами» (рис. 35-18).
Заднюю стенку резервуара формируют соединением внутренних краёв рассечённых сигмовидной и прямой кишки с помощью анастомоза «бок в бок» двойные швом: серозно-мышечным и слизисто-слизистым. Мочеточники имплантируют I верхний квадрант задней стенки резервуара (рис. 35-19). Мочеточники интубир;.-ют. катетеры выводят вместе с трубкой, дренирующей прямую кишку. Резерву;:: фиксируют к передней поверхности мыса промонториума с помощью двух шве: (рис. 35-20). Это позволяет избежать смещения мочевого пузыря и перекручивания мочеточников. Переднюю стенку резервуара зашивают отдельными узловым: швами, проходящими через все слои (рис. 35-21).
Операция Майнц-11 логически обоснована созданием сферического резервуара в зоне мочеточниково-кишечного соустья, подавляющего высокоамплитудны-перистальтические волны толстой кишки, препятствующие нормальному пассаж;, мочи по верхним мочевым путям, и не сложна в техническом исполнении.
Однако есть и сомнительная сторона этого метода: прохождение мочи и калі в одном русле. Трудно предположить, чтобы в этом созданном резервуаре не смешивались кал и моча, что увеличивает риск малигнизации. Сами авторы метоп советуют ежегодно производить ректальное исследование.
