Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Исакова Ю.Ф. -> "Детская хирургия национальное руководство " -> 336

Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.

Исакова Ю.Ф. Детская хирургия национальное руководство — ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1256 c.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка): detskayahirurgiya2009.djvu
Предыдущая << 1 .. 330 331 332 333 334 335 < 336 > 337 338 339 340 341 342 .. 625 >> Следующая

Присутствующие патологические изменения нижних отделов мочевых путеі' при этих заболеваниях настолько выражены, что для адекватной хирургической коррекции необходимо или отведение мочи в непрерывную кишечную трубку (уретеросигмостомия), или создание артифициалыюго кишечного мочевогс резервуара, или соединение мочевого пузыря с изолированным кишечным сегментом (расширяющая цистопластика).
Операции по кишечной деривации мочи можно объединить в три большие группы: без разделения тока кала и мочи, с частичным и с полным отведение'-кала. Таким разделением подчеркивают определяющий принцип инкорпорации мочевой системы в кишечник - недопустимость смешения двух основных конечных продуктов обменных процессов организма.
Из операций по замещению мочевого пузыря с использованием анальногс сфинктера в качестве удерживающего механизма наибольшее распространение получила методика Coffey-Goodwin.
Техника операции. Нижняя срединная лапаротомия. Выделяют дисгальнкт отделы мочеточников. Сигмовидную кишку подтягивают в рану. Как можно дне-тальнее. ближе к ректосигмоидальному переходу, no taenia libera вскрывают просвет кишки на протяжении 8-10 см (рис. 35*8).
Подслизистый слой инфильтрируют0.25-0.5% раствором прокаина. Производят поперечный разрез слизистой оболочки, зажимом с острыми концами (типа «москит») формируют подслизистый тоннель длиной 2.5-3 см. В конце тоннеля зажимом прокалывают боковую стенку кишки, разведением браншей расширяют отверстие, мочеточш-захватывают в забрюшинном пространств и через тоннель извлекают в просвет КИШКТ (рис 35*9). После тоннелизации края мочеточника подшивают к краям слизистой обс-лочки. Аналогично имплантируют и вторе мочеточник (рис. 35-10). В мочеточники устанавливают интубирующие катетеры, выволя-их наружу через прямую кишку. Ретрогралк через анус к зоне операции подводят кише- -Рис. 35-8. Разрез кишки no taenia Sbera. ный зонд. Стенку кишки ушивают двухрядные
АНОМАЛИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И УРЕТРЫ 617
Рис. 35*9. Формирование подслизистого Рис. 35*10. Мочеточники имплантированы тоннеля. в сигмовидную кишку.
швом. В послеоперационном периоде зонд удаляют на 3-5-е сут при появлении стула. Мочеточниковые катетеры извлекают на 12-14-е сут.
Однако отдалённые результаты после прямой имплантации мочеточников в сигмовидную кишку свидетельствуют о высокой опасности нарушения уродинамики и развития микробно-воспалительного процесса в почках и мочевых путях.
Из хирургических осложнений чаще всего выявляют стриктуру мочеточника в месте соединения с кишечной стенкой, ее частота достигает 30%.
При уретеросигмостомии смешиваются стерильная моча и фекалии ободочной кишки, поэтому очень серьёзной проблемой при инкорпорации мочевых путей в непрерывный желудочно-кишечный тракт становится развитие восходящей инфекции.
Продолжительный контакт мочи со слизистой оболочкой сигмовидной кишки вызывает выраженные метаболические изменения в виде гиперхлоремического метаболического ацидоза.
Кроме того, у 5-13% пациентов через 10 лет и более после уретеросигмостомии обнаруживают развитие опухолевого процесса в сигмовидной кишке.
Эту операцию можно применять у детей только в исключительных случаях, когда отведение мочи необходимо, а продолжительность вмешательства должна быть ограничена.
Полярной альтернативой прямой уретеросигмостомии служит создание удерживающих мочевых резервуаров из сегментов толстой и тонкой кишки.
Кишечные резервуары для мочи должны длительно предохранять верхние мочевые пути, реально контролируя удержание мочи и её эвакуацию.
Для того чтобы избежать возникновения перистальтических волн в резервуаре, были предложены методы открытия по противобрыжсечному краю (детубуля-ризация) и складывания (реконфиіурация) кишечной петли, что позволяет либо значительно снизить количество, либо полностью ликвидировать спонтанные сокращения.
«Золотым стандартом» при создании резервуара для мочи признан метод конструирования резервуара из деіубуляризированного и дважды сложенного участка кишки.
Операция Кока (Cock). Срединная лапаротомия. Изолируют сегмент подвздошной кишки на брыжеечной ножке в 10-15 см от илеоцекального угла длиной 60-70 см (рис. 35-11). Кишечный трансплантат рассекают через все слои по проти-вобрыжеечному краю, оставляя с обоих концов по 10-15 см иерассечённой кишки (рис. 35-12). Один из тубулярных отделов (как правило, это дистальный, афферентный конец сегмента) зашивают наглухо и в него имплантируют мочеточники. Проксимальный (эфферентный) конец скелетируют на протяжении 4-5 см, стенку его захватывают изнутри и вворачивают в просвет кишки. При этом создаётся манжета в виде «чернильницы-непроливайки». Кишечный сегмент складывают
618 УРОЛОГИЯ-АНДРОЛОГИЯ
Рис. 35*11. Мобилизация сегмента подвздошной кишки: а—эфферентный отдел 10-15 см; б - реэер* вуарная порция 35-45 см; в — афферентный отдел 10-15 см.
сегмента с оставлением нерассечёндо
в виде двустволки, и обе ветви сшивают в продольном направлении (рис. 35-13) Затем нижний край образованной площадки подшивают к верхнему краю, форми* руя сферическую ёмкость (рис. 35*14). Выводную (эфферентную) стому проводят через брюшную стенку и фиксируют к коже. Через нее выводят мочеточниковые катетеры и трубку № 16-18F, дренирующую резервуар.
Предыдущая << 1 .. 330 331 332 333 334 335 < 336 > 337 338 339 340 341 342 .. 625 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed