Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Ретроградная цистометрия. позволяющая оценить состояние детрузора в фаг наполнения, а при прямой цистометрни — в фазу эвакуации мочи, дополняет явления о функциональном состоянии нижних мочевых путей.
При подозрении на детрузорно-сфинктерную диссинергию урофлоуметр;.;. дополняют электромиографией мышц промежности. Известно, что детрузор С сфинктер находятся в реципрокном соотношении: при сокращении детрузо;. расслаблястся сфинктер и наоборот. Вследствие разнообразных иннервационньс нарушений это соотношение может меняться: при сокращении детрузора сфинкте: не расслабляется или расслабляется не полностью, т.е. возникает днссинерп -клинически проявляющаяся как инфравсзикальная обструкция.
Важным методом инструментальной диагностики инфравезикальной обстр;. і • ции служит микционная цистография, позволяющая у мальчиков по расширена: задней части уретры заподозрить препятствие оттоку мочи.
В диагностике меатального стеноза у девочек микционная цистография не игр: -ет решающей роли, так как широкая уретра бывает у них вариантом нормы.
Заподозрив инфравезикальную обструкцию при рентгенологическом иссле^:-вании, необходимо для уточнения её характера выполнить цнстоуретроскош::-: Общими эндоскопическими симптомами для любых видов обструкции бывак-трабекулярность стенки мочевого пузыря, псевдодивертикулы, нередко отмечаются признаки цистита. Клапаны задней части уретры у мальчиков хорошо виг • ализируются в области семенного бугорка и имеют вид «ласточкина гнезда» и.* мембраны. У девочек меатальный стеноз уретры диагностируют с помощью калі::-ровки уретры, которой обычно заканчивают цистоскопическое исследование.
Дифференциальная диагностика
При проведении дифференциальной диагностики необходимо помнить. vr. затруднение мочеиспускания возможно и при состояниях, сопровождающих с-нарушением эвакуаторной функции детрузора на фойе органической или функш: нальной недостаточности парасимпатического обеспечения акта мочеиспускакг -
ОБСТРУКТИВНЫЕ УРОПАТИИ 607
спинномозговые грыжи, травматические или инфекционные поражения поясним* -:о-крестцовых сегментов спинного мозга).
Дифференциальной диагностике помогает применение дополнительных методов исследования.
ІЕЧЕНИЕ
Цель лечения — устранение инфравезикалыюй обструкции. При органической обструкции лечение, как правило, хирургическое. Мальчикам при рубцовом фимозе выполняют обрезание крайней плоти, больным с дистальными формами г.шоспадии - меатотомию. При клапанах задней уретры выполняют их эндоско-тлческую электрорезскцию.
При меатальном стенозе у девочек показано бужирование наружного отверстия уретры или рассечение стеноза. При детрузорно-сфинктерной диссинергии лечение. как правило, консервативное и направлено на нормализацию соотношения работы детрузора и сфинктера.
При И-111 стадии инфравезикальная обструкция сопровождается, как правило, ;шфекционными осложнениями со стороны мочевых путей, поэтому хирургическому лечению должна предшествовать антибактериальная терапия на фоне обязательного дренирования нижних мочевых путей с помощью уретрального катетера или пункционной цистостомы.
При детрузорно-сфинктерной диссинергии лечение включает как фармакотерапию. направленную на устранение симптомов гиперактивностн детрузора и улучшение его трофики, применение а-адреноблокаторов. так и физиолечение, способствующее восстановлению детрузорно-сфинктерных взаимоотношений. В тяжёлых случаях выполняют пудендальную блокаду, позволяющую устранить спазм мышц тазового дна.
Прогиоз
Прогноз заболевания, если лечение начато в I стадии, более благоприятен. При лечении, начатом в поздние сроки, прогноз ухудшается, так как необходимы длительная коррекция вторичных изменений, в частности атонии детрузора, терапия хронического цистита.
Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение осуществляют уролог и нефролог, длительность его зависит от вида инфравезикальной обструкции. При меатальном стенозе у девочек при отсутствии явлений цистита после проведения контрольного бужирования ребёнка можно снять с учёта. При сопутствующем цистите срок диспансерного наблюдения зависит от воспалительных изменений нижних мочевых путей. Диспансерное наблюдение за детьми, у которых инфравезикальная обструкция сочетается с пороками развития верхних мочевых путей (пузырно-мочеточниковый рефлюкс. мегауретер). проводят так же. как и за больными с хроническим пиелонефритом.
Глава 35
Аномалии мочевого пузыря и уретры
Дивертикул мочевого пузыря
КОД ПО МКБ-10
N32.3. Ливертикул мочевого пузыря.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают врождённые и приобретённые дивертикулы мочевог: пузыря. У детей дивертикулы чаще бывают врождённого характер: (истинные) и реже - приобретённого.
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Врождённый дивертикул образуется в результате неполной облитерации мочевого протока и состоит из всех слоев пузырной стек-ки. соединяясь с полостью пузыря более или менее узкой шейко. Располагаются врождённые дивертикулы обычно на заднебоковга стенках или в области дна мочевого пузыря. Величина их различна иногда они достигают размера мочевого пузыря, в этих случаях применяют термин «дупликатура». или «удвоение», мочевого пузыря. При больших размерах дивертикула нередко мочеточник впадет непосредственно в его стенку. При этом, как правило, отсутствуй* интрамуральный отдел мочеточника и возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс (рис. 35-1).
