Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Первичный рефлюксирующий мегауретер - расширение мочеточнкп вследствие внутриутробно существующего пузырно-мочеточникового рефлюксг X результате нарушения функционирования клапанного аппарата уретеровезика.”^ ного соустья в сочетании с гипоплазией мышечного аппарата на фоне гиперплаз;:. стромы мочеточника. Как правило, при данном варианте порока выявляют наиболее выраженные диспластические процессы и в самой почке.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Характерной клинической картины мегауретера. как и большинства врождён • ных пороков мочевыделительной системы, не существует.
ОБСТРУКТИВНЫЕ УРОПАТИИ 591
В настоящее время в связи с широким распространением антенатальной диа-мостики увеличилось количество пациентов, у которых ещё внутриутробно опре-:гляют расширение коллекторной системы почек и мочеточников.
Установлено, что при использовании эхографии почки плода можно иденти-::шировать патологию уже с 13-16-й нед беременности. Мочеточники в норме
* плода не определяются, визуализация становится возможной только при заполнили их жидкостью, что чаще всего обусловлено обструкцией мочеточника или тефлюксом мочи из мочевого пузыря. Количество околоплодных вод и размер •левого пузыря позволяют косвенно судить о функциях почек.
ДІАГНОСТИКА
Причиной углублённого обследования детей наиболее часто становится манифестация инфекции мочевыводящих путей. При этом возможно как бессимптомное течение лейкоцитурии. так и классическая картина острого пиелонефрита.
Боли в животе или пояснице. У новорождённых и детей раннего возраста изе всего сложно локализовать боль или причину беспокойства. К тому же ~:чечная лоханка в этом возрасте наиболее эластична, поэтому болевой синдром •> характерен для этой группы больных.
Пальпируемая опухоль. Когда у больных с мегауретером определяют пальпа-гсрно почку, напоминающую опухоль, это уже тяжёлая степень гидронефротиче-зсой трансформации с резким снижением функций.
Ііріфлюксирующий мегауретер
Дифференцированный подход в определении формы обструкции при нереф-•зоксирующем мегауретере обусловлен различной лечебной тактикой: при органическом стенозе показана хирургическая коррекция, а при функциональных нарушениях проходимости уретеровезикального сегмента — консервативная терапия.
Диагностику, как правило, начинают с комплексного ультразвукового исследования.
При функциональной незрелости уретеровезикального сегмента мочеточника толщина паренхимы почки не изменена или незначительно уменьшена на 2-3 мм по сравнению с контралатеральной здоровой стороной, дифференци-ровка её не нарушена, размер лоханки колеблется от 4 до 10 мм (рис. 34-5).
Расширение мочеточника фиксируют в дистальном отделе от 6 мм до 15 мм. а верхнем отделе ширина мочеточника не превышает 5-6 мм. Стенка его не изменена. перистальтика хорошая.
При исследовании почечной гемодинамики нарушений обычно не выявляют.
При УЗИ мочевого пузыря частота и продолжительность мочеточниковых зыбросов обычно не отличается от возрастных нормативных показателей. Мочеточниковые выбросы следуют в правильном направлении. При анализе их хпплерограмм отмечают разброс показателей IRmb во всех возрастных группах от нормальных значений до умеренно повышенных, причём у одного пациента могут быть получены выбросы как с высоким, так и с неизменённым периферическим сопротивлением (рис. 34-6, см. цв. вклейку).
При проведении диуретигеской сонографии максимальное расширение дистального и проксимального отделов мочеточника происходит к 15-й минуте исследования. но не превышает 50% первоначального диаметра. Возвращение к первоначальным размерам происходит к 45-й минуте, что исключает органический стеноз з зоне уретеровезикального сегмента.
По данным радиоизотопной ренографии. хотя графическая кривая и имеет обструктивний характер, однако обнаруживают лёгкую и среднюю степень нарушения накопительно-выделительной функции почек.
По данным микционной цистоуретерографии патологии ие определяют.
592 урология-Андрология
Рис. 34*5. УЗИ почки в В-режиме пациента с незрелостью дистального отдела мочеточника.
При проведении экскреторной урографии секреторная функция не нарушена экскреторная - замедлена. Контрастное вещество задерживается в умеренно рас* ширенной лоханке и мочеточниках не более 2 ч (рис. 34-7).
Для незрелости дистальных отделов мочеточника характерно толи. расширение лоханки и дистальных отделов мочеточников с изменением ко.*: -
Рис. 34-7. Урограмма пациента с не^ лостыо дистального отдела прггг* мочеточника.
ОБСТРУКТИВНЫЕ УРОПЛТИИ 593
чественных характеристик мочеточниковых выбросов, без расширения чашечек, отсутствуют истончение паренхимы, изменения показателей гемодинамики, сни-кение функций почки. Поэтому такую ситуацию расценивают как функциональное состояние, не требующее хирургической коррекции.
У всех детей со стенозом дистального отдела мочеточника определяют истончение паренхимы в среднем на 50% по сравнению с нормой, дифференци-говка её снижена, а эхогенность коркового слоя повышена. Размер лоханки увеличен более 10 мм. диаметр мочеточника колеблется от 10 до 20 мм и более, при этом гтенка мочеточника утолщена, слоистой структуры (рис. 34-8).
