Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
КЛАССИФИКАЦИЯ
Для оценки выраженности гидронефротической трансформации наиболее распространена классификация, предложенная НА. Лопаткиным (1969), согласно которой выделяют три стадии гидронефоза:
• 1-я стадия - начальная;
• 2-я стадия — ранняя;
• 3-я стадия - терминальная А и Б (в зависимости от степени нарушения функций канальцев).
Применительно к гидронефрозу стадийность течения полностью сохраняет своё значение, причём темп развития гидронефроза и переход заболевания из одной стадии в другую весьма индивидуален. Вторичная регенционная гидроне-фротическая трансформация может полностью завершиться н стать необратимой з период внутриутробного развития. Чаще гидронефротическая трансформация развивается после рождения.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина при гидронефрозе у детей имеет слабо выраженные и непостоянные симптомы, поэтому часто они остаются незамеченными.
Встречают случаи асимптоматичного течения, однако наиболее часто заболевание проявляется периодически повторяющимися жалобами на боли ноющего характера в животе или поясничной области (80%). Редко при блоке возникают приступы почечной колики.
ДИАГНОСТИКА
Осмотр и физикальиое обследование
Синдром пальпируемой опухоли - нередкое клиническое проявление гидронефроза. особенно у маленьких детей со слаборазвитой передней брюшной стенкой. Врач обычно выявляет образование случайно при пальпации брюшной полости. Иногда его находят и сами родители, что становится причиной обращения к врачу. Опухолевидное образование имеет чёткие контуры, эластическую консистенцию.
В случае развития полной непроходимости лоханочно-мочеточникового сегмента (на фоне пиелонефрита) проявляется клиническая картина блока почки. Характерен выраженный болевой синдром, нередко сопровождающийся рвотой, напряжением мышц передней брюшной стенки на стороне порока, подъёмом температуры до фебрильных цифр, явлениями интоксикации.
Для объективного анализа тяжести заболевания, локализации места обструкции, выбора тактики хирургической коррекции и улучшения результатов лечения необходимо проведение комплексного обследования, во время которого прежде
586 УРОЛОГИЯ АНДРОЛОГІЮ
всего необходимо дать оценку структурно-функционального состояния паренхимы поражённой и контралатеральной почки.
Физикальное обследование больного с гидронефрозом, как правило, малоинформативно.
Лабораторные и инструментальные исследования
Изменения в анализах мочи встречают у 40% пациентов, они носят также непостоянный характер и выражаются в виде протеинурии. лейкоцитурии и микрогематурии (вследствие пиелоренального рефлюкса и форникального кровотечения).
Наиболее доступным, достаточно информативным и щадящим методом на сегодняшний день признано УЗИ почек, позволяющее установить даже незначительную ретенцию коллекторной системы. Проведение этого исследования Б целях диагностики пороков развития мочевыводящей системы возможно уже Не 7-9-й нед беременности.
• При гидронефрозе I стадии (пнелоэктазия) линейные размеры поражённой и контралатеральной почек не отличаются от нормальных. Толщина паренхимы почек не изменена. Размеры лоханки колеблются от 6 до 20 мм при неизменённых чашечках.
• II стадия гидронефроза характеризуется увеличением линейных размеров поражённой почки, расширением лоханки более 20 мм. расширением чашечек. Толщина паренхимы поражённой почки уменьшена, но превышает 5 мм. Изменения в контралатеральной почке отсутствуют.
• Для III стадии гидронефроза характерны более выраженные изменения сс стороны обеих почек. Отмечают увеличение в размерах поражённой (за счёт гндронефротической трансформации) и контралатеральной (викарная гипертрофия) почек. Обнаруживают истончение паренхимы в гидронефротически изменённой почке (2-3 мм), её уплотнение и отсутствие дифференцировки.
В случаях необходимости проведения дифференциальной диагностики межл> I (пиелоэктазия) и II стадиями гидронефроза рекомендуют проведение ультразвукового исследования с диуретической нагрузкой. После определения размеров чашечно-лоханочной системы поражённой и контралатеральной почек проводят внутримышечное введение фуросемида. Исследование проводят при средней степени наполненности мочевого пузыря. Детям до 1 года фуросемнд вводят из расчёта 0.5 мг/кг. После этого оценивают динамику дилатации коллекторной системк на 15-й, 30-й. 45-й и 60-й мин исследования. В норме максимальное расширение чашечно-лоханочной системы происходит на 10—15-й мин после введения фуросемида. а возвращение к первоначальным размерам происходит к 20-30-й мин.
При гидронефроггической трансформации увеличение размеров лоханки к 15-Г. мин составляет от 58 до 140% первоначальных размеров и продолжает нарастать в течение 45 мин исследования. Возвращение размеров чашечно-лоханочной системы к исходным происходит только к 3-4-му часу.
Эходопплерографию сосудов почки проводят в целях диагностики гемодина-мических нарушений. Этот метод используют и для оценки результатов оперативного лечения гидронефроза в случае сохранения дилатации чашечно-лоханочно;' системы.
