Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Врождённый свищ при нормально функционирующем анусе
Данная аномалия до последнего времени мало известна врачам. В специальной литературе существуют лишь сообщения о единичных наблюдениях, главным образом ректовестибулярных соустий. Их считали казуистической редкостью г в классификациях причисляли к свищевым формам атрезий, что противоречит г клинической картине, и логике. Поэтому указанную патологию следует рассматривать особо.
Впервые это сделал А.М. Аминев [19], прибавивший к ректовестибулярным свищам и ректоуретральные соустья при нормально сформированном и функционирующем заднепроходном отверстии. В зарубежной специальной литературе эт> группу именуют «Н-формами*.
КОД ПО МКБ-10
Q43.6. Врождённый свищ прямой кишки и ануса.
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ
Возникновение подобных фистул тракіуют по-разному. Одни считают механизмом их развития неполное замыкание вертикальной перегородки клоаки в эмбриональном периоде, другие полагают, что свищи образуются на более поздней стадии формирования промежности, третьи без достаточно веских доказательстЕ относят их к удвоениям пищеварительной трубки |20|. Следует указать и на терминологические разночтения. В частности, врождённые свищи между прямой киской и преддверием влагалища при нормально функционирующем анусе называют «промежность-двустволка», «двухканальная промежность», «промежностный канал» и др. В действительности же наиболее точное название - фистула, cbiiiz. что доказано гистоморфологически [21,22).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Для ректовестибулярного свища характерно самопроизвольное отхождение кишечного содержимого через половую щель на фоне регулярного стула естественным путём. У новорождённых и грудных детей, когда стул полужидкий («грудной»), постоянное выделение фекалий через свищ приводит к довольно резком> раздражению слизистой оболочки наружных половых органов и кожи промежности. вульвовагиниту. У детей более старшего возраста оформленные каловые
АНОРЕКТАЛЬНЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ 543
ьлгсы выделяются в меньшем количестве, но отмечают постоянное непроизволь-. :е отхождение газов, что иногда создаёт конфликтные ситуации у школьниц.
Первоначальные проявления соустий в четверти случаев обнаруживают в бли-хдЗшие дни и недели жизни, в остальных случаях — позднее, обычно на 2-3-м осяце жизни. Выделению фекалий через половую щель нередко предшествует пгноение тканей в области преддверия влагалища или большой половой губы, .:-:огда родители указывают, что свищ возник после того, как ребёнку ставили i^nxy. и при этом через половую щель выявлялась кровь. По-видимому, иногда г^риф*рический конец свищевого хода к моменту рождения прикрывается ели* г.глым эпителием и остаётся слепой дивертикулоподобный канал. Тонкая плёнка. ~1хрывающая его снаружи, легко может быть перфорирована наконечником ілязмьі или же разрушается воспалительным процессом, возникшим вследствие гсстоя фекалий в дивертикуле и микробной инвазии окружающих тканей.
•смотр и фигикальиоі обследнаиие
Наружное отверстие первичного полного свища обычно локализуется по центру -з дне ладьевидной ямки или на задней стенке влагалища тотчас над девственной плевой. Если же свищ открывается позднее после воспалительного процесса, дружное отверстие может локализоваться у основания большой половой губы : внутренней её поверхности. В редких случаях можно обнаружить два и более гтзерстий с кожными перемычками между ними.
Диаметр свищевых отверстий варьирует, чаще всего он составляет 0.3-0.5 см. Пищевой ход может быть цилиндрическим и конусообразным. В последнем :лучае широкое основание может быть обращено в сторону как промежности, пк и кишки. Піубина залегания внутреннего отверстия свища не превышает 1-: і см от слизисто-кожного перехода анального канала, а иногда оно расположено 7 основания анальной крипты. Для определения локализации внутреннего отвергши в прямую кишку вводят палец, а в наружное отверстие свища - пуговчатый зонд, который чётко ощущается пальцем. Этот же зонд свободно выводится через і чальное отверстие. Раздвинув края ануса, можно визуализировать внутреннее гтверстие свища.
При наружном осмотре области заднего прохода у большинства девочек с врождёнными ректовестибулярными свищами обнаруживают своеобразный кожный грндаток-вырост, представляющий собой гипертрофированный анальный сосочек следствие хронического воспаления стенки свища). Этот признак может способствовать диагностике ещё не вскрывшегося «дивертикула».
ЛЕЧЕНИЕ
Ребёнка с рассматриваемой патологией необходимо поставить на диспансерный •'чёт. как только установлен диагноз. Это далеко не такая «невинная» патология, эакой она может показаться на первый взгляд. Постоянное загрязнение наружных головых органов фекалиями чревато развитием пельвиоперитонита и тяжёлых форм хронического пиелонефрита. Поэтому необходимо обеспечить соответствующий уход за девочкой, регулярно исследовать мочу на предмет пиурии.
Динамическое наблюдение за больными с данной патологией с первых проявлений заболевания до 5-7 лет жизни показало, что свищ, даже незначительного диаметра, не склонен к самопроизвольному заживлению. Неэффективной оказалась и консервативная терапия в виде обработки свищевого хода антисептиками и прижигающими растворами (настойкой йода, раствором серебра нитрата и др.), рекомендуемая некоторыми авторами [19].
