Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Нередки случаи, когда детский хирург во время ревизии органов малого таза слу-
- :чо обнаруживает гинекологическую патологию - различные кисты яичников, :=гзовариальные кисты, гидатиды, начальные стадии склерокистоза яичников, ова-
* j o-варикоцеле, пороки развития матки и тд. Безусловно, самым правильным реше--изд детского хирурга в подобных ситуациях должно быть привлечение гинеколога. *1: это не всегда возможно, поскольку штатное расписание детского хирургического гтеления и даже крупного хирургического центра не предусматривает должности іігского гинеколога. Вызов же консультанта «на себя», как правило, возможен лишь ~;j плановых оперативных вмешательствах. В экстренных случаях, особенно в
л:ное время, организовать своевременную консультацию опытного оперирующего '^еколога бывает очень трудно. Bor почему мы считаем, что детский эндохирург птжен иметь хорошие знания в облает экстренной оперативной гинекологии.
Как при экстренных, так и при плановых гинекологических заболеваниях диа-
- остический этап лапароскопического вмешательства по принятой нами методике і^полняют путём двух пункций брюшной полости троакарами малого диаметра.
этом этапе выявляют различные гинекологические заболевания.
•СТРЫЙ ПЕРВИЧНЫЙ ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ Сяюиим
Криптогенный перитонит.
Іід по МКБ-10 N73.3. Острый тазовый перитонит у женщин.
Кданнческая картина Острый первичный пельвиоперитонит - наиболее частое заболевание, протекающее с явлениями острого живота: его необходимо дифференцировать от строго аппендицита.
460 АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
Клиническая картина этого заболевания имеет свои особенности, тем не менее специфических симптомов, позволяющих с полной уверенностью установить диагноз первичного пельвиоперитонита, нет. Активную тактику ведения таких пациентов, в настоящее время повсеместно принятую детскими хирургами, следует считать единственно правильной.
При лапароскопии в ранних стадиях заболевания в брюшной полости обнаруживают мутный, липкий, тянущийся выпот. Он попадает на дистальный конеі. лапароскопа, отчего изображение на мониторах становится мутным. Количеств: выпота обычно бывает скудным, в свободном состоянии его обнаруживают, каз правило, только в дугласовом пространстве (прямокишечно-маточное углубление). Брюшина малого таза становится тусклой. Маточные трубы в подавляющем большинстве случаев имеют характерные макроскопические изменения. Они уме ренно отечны и утолщены на всем протяжении. Особенно отёчны, полнокровны Ї гиперемированы фимбрии маточных труб, из-за чего они становятся похожими кі распустившийся цветок (так называемый симптом «красного венчика»). На ранних этапах заболевания червеобразный отросток выглядит нормально или имеет вторичные воспалительные изменения.
В поздних стадиях при токсической форме заболевания воспалительные явления в брюшной полости становятся значительными и при несвоевременно начатом лечении приобретают характер разлитого перитонита. При этом установит-источник перитонита бывает непросто, поскольку вторичные изменения в червеобразном отростке принимают характер деструктивных. Аппендикс становите инфильтрированным, ригидным, с наложениями фибрина. Однако более детальный осмотр, как правило, позволяет всё же заметить, что первичный очаг нах:-дится в малом тазе, где гнойный экссудат гуще по консистенции, содержит боль=^ фибрина, больше выражены воспалительные изменения брюшины.
Лечение
Завершив диагностический этап лапароскопического вмешательства, необх:-днмо ввести дополнительный манипуляционный троакар диаметром 5,5 мм • подвздошной области контралатерально первому манипуляционному троакгг того же диаметра. Этот доступ считают типичным для пельвиоскопических вмешательств: оптика по верхнему краю пупочного кольца, два манипуляционше троакара в подвздошных областях. После введения дополнительного троакгр: с помощью пальпатора или атравматических щипцов и аспиратора-ирригатор^ производят аспирацию свободного экссудата и промывание брюшной пол осп. Последнее выполняют с приподнятым головным концом операционного стола -: положении, обратном положению 1)ренделенбурга. Угол наклона стола зависит г распространённости процесса и количества гнойного экссудата. Чем больше гнеі ного выпота, тем большим должен быть угол наклона стола. При разлитом перитоните методика санации брюшной полости не отличается от методики промьіваккі применяемой при разлитом аппендикулярном перитоните. Дренирование брю~ ной полости, динамическую лапароскопию практически не применяют. Вопрос. попутном удалении червеобразного отростка в подавляющем большинстве сг-чаев решают отрицательно. Исключение составляют те случаи, когда вторично изменения в червеобразном отростке приобретают характер деструктивных.
СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ГОНОКОККОВЫЙ ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ
Код по МКБ-10
А54.2+ Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая ннфес^: мочеполовых органов.
К67.І* Гонококковый перитонит (А54.8+).
ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЕНИТАЛИЙ У ДЕВОЧЕК 481
