Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают несколько форм течения хронического калькулёзного холецистита: -тентную, острую (проявляется печёночной коликой) и подострую (наблюдают ' возникновении воспалительного процесса в стенке жёлчного пузыря).
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ
Среди основных факторов риска развития заболевания у детей отмечают дли--і-’ьное парентеральное питание, застой в жёлчном пузыре, обширные резекции ~:івздошной кишки, гемолитическую болезнь н др. Образованию камней спо-. оствуют пороки развития жёлчных путей, особенно пузырного протока и шейки х їлчного пузыря.
В механизме образования камней в детском возрасте ведущую роль играют ~гл основных фактора: генетическая предрасположенность, аномалии развития іїлчньїх путей и общие обменные нарушения. Каждый из них в отдельности еле-г ет считать лишь фактором, предрасполагающим к образованию конкрементов. Гочетание хотя бы двух из них может привести к развитию болезни.
372 АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В отличие от взрослых больных, клинические проявления желчнокаменной болезни в детском возрасте не имеют чёткого характерного симптомокомплек-са. Течение заболевания у детей во многом зависит от возраста, сопутствующих заболеваний, наличия различных аномалий жёлчных путей, характера, размера к расположения конкрементов.
Основной клинический симптом - рецидивирующая боль в животе. У детей раннего возраста боли в основном локализуются в области пупка или по всему животу. Дети старшего возраста, особенно в препубертатном и пубертатном периодах. чаще жалуются на боли в области правого подреберья, реже — в надчревной области. Боль в большинстве случаев сильная, иногда становится опоясывающей, иррадиирует в спину, правое плечо, лопатку. Ребёнок становится беспокойным, принимает вынужденное положение. Болевой синдром, как правило, сопровождается тошнотой и/или рвотой.
Повышение температуры тела может указывать на развитие холецистохоланги-та. Желтушность возникает при закупорке конкрементом общего жёлчного протока. что у детей происходит крайне редко.
ДИАГНОСТИКА Осмотр и физнкальное обследование
При пальпации живота у всех больных определяют выраженную болезненность в правом подреберье. В большинстве случаев выявляют желчнопузырные симптомы (Ортнера, Кера, Мерфи).
Клиническая картина желчнокаменной болезни зависит также от характера и размера конкрементов. У детей преимущественно возникают билирубиновые камни (до 75%), значительно реже - холестериновые и смешанные. Чем крупнее конкремент, тем менее выражены клинические проявления. Напротив, мелкие конкременты (это в основном жёсткие билирубиновые камни), имеющие чаше коралловидную форму, вызывают острые приступообразные боли. Выраженный характер болей обусловлен тем, что мелкие камни довольно легко перемещаются и могут попасть в желчевыводящие протоки. Обращает на себя внимание большая частота так называемых бессимптомных форм желчнокаменной болезни.
Лабораторные и инструментальные исследования
В диагностике заболевания решающее значение имеет УЗИ.
Рентгенологические исследования в настоящее время практически не применяют. так как 40-50% камней желчевыделительной системы рентгенонегативнк. По показаниям проводят эндоскопическую ретроградную холецистопанкреато* график» (ЭРХПГ).
В ходе УЗИ оценивают следующие характеристики.
• Размеры жёлчного пузыря. Отчетливое увеличение размеров по сравнении с возрастной нормой отмечают у 25% больных, гипоплазию пузыря со значительным уменьшением размеров — у 15%.
• Форма жёлчного пузыря — наличие перегибов и перетяжек в области егс тела и шейки. У 65% детей выявляют выраженную деформацию органа (перегиб или перетяжку) в области шейки.
• Толщина и эхографическая плотность стенки жёлчного пузыря в разных участках. У всех детей отмечают уплотнение стенки жёлчного пузыр= до 2-6 мм (в среднем до 2,8 мм). У некоторых детей, поступающих с остро;; клинической картиной патологического процесса в брюшной полости (кат правило, с подозрением на острый аппендицит), при УЗИ выявляют чёткук слоистость стенки пузыря, что подтверждает диагноз острого холецистита.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 373
• Характер содержимого жёлчного пузыря. У 95% детей в нём обнаруживают жидкое эхонегативное содержимое - жёлчь; у 5% детей с большим количеством разнокалиберных конкрементов жёлчь в пузыре отсутствует (так называемый отключённый жёлчный пузырь).
• Наличие, ориентировочное количество, локализация, смещаемость, эхо-плотность и размеры конкрементов. Конкременты разной эхо-плот-ности выявляют у всех больных, подвижные конкременты - у 80%, неподвижные — у 20%. Все неподвижные камни обычно расположены в шейке жёлчного пузыря. Единичные конкременты обнаруживают у 20% больных, множественные - у 80%.
• Состояние общего жёлчного протока. В крупных протоках конкременты у детей выявляют исключительно редко. Незначительное расширение общего жёлчного протока (до 5-6 мм) обнаруживают не более чем у 5% больных, что становится абсолютным показанием к проведению ЭРХПГ. У остальных пациентов диаметр общего жёлчного протока на всём протяжении соответствует возрастной норме.
