Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
ДОЕНИЕ
Лечение некротического энтероколита зависит от стадии заболевания и степени ^Таженности симптомов, оно складывается из консервативного и хирургическо-~ ттапов.
Сисервативиое лечение
Консервативное лечение получают дети с ЯНЭК. у которых нет показаний : ифургическому вмешательству. К ним относят пациентов 1А. Б и 2А стадий -Гслевания (по Bell и Walsh and Kliegman). При малейшем подозрении на разви-у них ЯНЭК следует начинать профилактическое лечение, соответствующее с-пзным принципам консервативной терапии ЯНЭК. которое чаще всего из раз--¦тла профилактического переходит в разряд диагностически обоснованного.
Ребёнку необходимо отменить энтеральное питание, установить зонд в желудок lzi декомпрессии, который следует держать открытым для эвакуации содержи-из желудка и учета объёма и качества выделяющейся жидкости. Показано значение или усиление антибактериальной терапии. В качестве антибиотиков табора для первого антибактериального курса служат полусинтетические пени-rv.iHHbi и аминогликозиды, например ампициллин и гентамицин в возрастных гтглровках, кроме того, обязательными препаратами для лечения ЯНЭК считают ттелараты, воздействующие на анаэробную флору - метронидазол + хлоргск-гглин. метронидазол. клиндамицин. При отсутствии клинического улучшения, тудшении лабораторных показателей и рентгенологической картииы производят гагну антибиотиков, назначая антибиотики широкого спектра действия. Если : результате бактериологического обследования удаётся выделить вероятный Секционный агент-возбудитель, смену антибактериальной терапии произво-ir: с учётом спектра его чувствительности. Проводят иммунокорригирующую “?оапию. Важным компонентом лечения служат биопрепараты - пробиотики т г-убиотики.
В комплекс консервативной терапии входят также все средства симптомати-••ской терапии и терапии патологического состояния, которое было первичным у тебёнка и потенцировало развитие ЯНЭК. С момента вынужденной отмены энте-ильного питания ребёнка переводят на полное парентеральное питание.
348 АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
Показано промывание желудка и высокое промывание толстой кишки не реже 3 раз в сут. При появлении стула и разрешении непроходимости кишечника консервативную терапию продолжают до полной нормализации состояния ребенка, но уже с момента прекращения скопления застойного содержимого в желудке начинают микроструйное введение интрагастрально 5% раствора декстрозы или физиологического раствора. По мере того как ребенок начинает усваивать вводимую жидкость, переходят на вскармливание грудным молоком или адаптирован* ными смесями, неукоснительно придерживаясь правила постепенного, медленного увеличения объёма и концентрации вводимой смеси.
При лечении детей с ЯНЭК. находящихся в крайне тяжёлом состоянии, показано использование хирургического метода, применяемого прежде всего в качестве диагностического. Эго лапароцентез с дренированием брюшной полости, что позволяет снизить внутрибрюшное давление, облегчить состояния ребёнка и подготовить его к ламаротомии. Затем проводят интенсивную терапию, направ* ленную на стабилизацию функций жизненно важных органов (ИВЛ. инфузионная терапия, инотропная поддержка, антибиотики широкого спектра действия и др.). После стабилизации состояния выполняют программированную лапаротомию и ревизию брюшной полости.
Хирургическое лечение
При неэффективности консервативной терапии, сохранении и нарастании клинической картины кишечной непроходимости необходимо определять показания к хирургическому лечению.
Стимуляция перистальтики во всех ев видах противопоказана, если заболевание носит прогредиентный характер и велика опасность возникновения перфорации.
В хирургическом лечении нуждаются в среднем около 35-40% пациентов, заболевших ЯНЭК, консервативная терапия у которых оказалась безуспешной.
Алгоритм действий при оперативном лечении пациентов с ЯНЭК включает четыре основных этапа:
• предоперационную подготовку:
• оперативное вмешательство:
• послеоперационное ведение:
• период реабилитации.
Предоперационная подготовка, проводимая не дольше 2,5-3 ч. направлена на стабилизацию функций жизненно важных органов. В неё входят следующие меропроятия:
• подбор адекватных параметров вентиляции лёгких, обеспечивающей нормальный газообмен в условиях нарастающего внутрибрюшного давления:
• коррекция гемодинамических нарушений, стабилизация АД:
• коррекция электролитных нарушений, КОС:
• коррекция гиповолемии. восстановление или поддержание диуреза на уровкг не менее 1.5-2.0 мл/(кгхч):
• гемо- и плазмотрансфузия (по показаниям):
• внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия:
• согревание ребёнка и поддержание температуры тела на нормальном уровне что в связи с крайней термолабильностью детей с ЯНЭК становится непростої задачей.
О готовности пациента к операции судят по стабилизации гемодинамике/ и газообмена, нормализации диуреза, ликвидации электролитных нарушений г метаболического ацидоза. Если состояние ребёнка и степень нарушения гомеостаза таковы, что 2-3-часовая подготовка не даёт желаемого результата, её необходимо продлить. В этом случае при наличии перитонита для облегчения состоянии ребёнка и снижения внутрибрюшного давления производят паллиативное вмеш-тельство - лапароцентез с дренированием брюшной полости.
