Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
346 АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
инфильтраты, абсцессы, выпот в брюшной полости. Хотя УЗИ считают скрининговым исследованием и обычно необходимо уточнение диагноза с применением других методов, однако, по нашим данным, в части случаев, например при наличии инфильтратов. УЗИ становится единственным диагностически достоверным исследованием, поэтому его следует широко использовать в диагностике ЯНЭК.
С наибольшими трудностями в диагностике ЯНЭК. особенно при переходе из «терапевтической» стадии заболевания в «хирургическую», приходится сталкиваться у детей с врождёнными пороками развития, например несвищевой формой атрезии пищевода. У таких больных специфика порока (кормление через гаст-ростому, отсутствие газонаполнения кишки) объективно затрудняет выявление характерных для некроза кишки рентгенологических симптомов. Подобные диагностические сложности сопровождают выявление ЯНЭК и у глубоконедоношенных детей, находящихся в крайне тяжёлом состоянии за счёт неврологических нарушений или нестабильности функций жизненно важных органов, когда клиническая картина внутрибрюшных осложнений ЯНЭК может быть завуалирована другими, более яркими симптомами фоновой патологии. В таких случаях с диагностической целью следует производить лапароцентез. Лапароцентез выполняют под местной анестезией (5 мл 0,25% раствора прокаина) через точку, расположенную на 0,5-1,0 см ниже пупка, или через точку в правой подвздошной области. Получение из брюшной полости при аспирации более 1.0 мл жидкости жёлто-коричневого или зелёного мутного содержимого свидетельствует о некрозе кишки. Аспирированную жидкость, если в ней нет отчётливой примеси кишечного содержимого, подвергают бактериоскопии. Выявление бактериального загрязнения содержимого брюшной полости подтверждает диагноз некроза кишки.
К контрастному обследованию ЖКТ следует прибегать только в крайних ситуациях, когда ЯНЭК приходится дифференцировать с другими заболеваниями кишечника периода новорождённости или с пороками развития, такими как незавершённый поворот кишечника.
Таким образом, основная цель обследования детей с ЯНЭК - выявление всего комплекса клинических проявлений, позволяющих как можно раньше диагностировать заболевание и прооперировать больных до развития перфорации кишки или желудка. В этот комплекс, являющийся абсолютным показанием к хирургическому лечению, входят следующие симптомы.
• Появление в брюшной полости пальпируемого опухолевидного образования, свидетельствующего о наличии виутрибрюшного абсцесса или конгломерата спаянных между собой некротизированных кишечных петель.
• Воспалительные изменения брюшной стенки, обычно появляющиеся при наличии перитонита, гангрены кишки или подлежащего к брюшной стенке абсцесса.
• Специфическая рентгенологическая картина, свидетельствующая о гангрене кишки, - наличие статичной, «стабильной» петли кишки, неравномерное вздутие кишечных петель, пневматоз кишечной стенки, газ в воротной вене, признаки асцита.
• Лабораторные данные - остро развившаяся тромбоцитопения. коагуляционные нарушения, тяжёлая гипонатриемия и стойкий ацидоз.
• Данные абдоминального парацентеза — получение мутной коричневой или зеленоватой жидкости, выявление в содержимом большого количества лейкоцитов. а при окраске по Граму - внеклеточных бактерий.
Относительное значение для постановки показаний к хирургическому лечению имеют клиническое ухудшение состояния больного, выраженная тромбоцито* пения, профузнос кровотечение из нижних отделов ЖКТ, стойкое напряженке передней брюшной стенки, резкое снижение газонаполнения кишечных петель при наличии признаков асцита.
"ОРОКИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ... 347
Кроме представленного комплекса, абсолютным симптомом, позволяющим т~и;іть показания к операции, считают пневмоперитонсум. Однако следует под--Ткнуть, что у пациентов отделения реанимации пневмоперитонеум может позіхнуть и при отсутствии ЯНЭК или перфорации любого другого происхождения, ^змоперитонеум может развиться у недоношенных с респираторным дистресс-—--ромом, у которых на фоне ИВЛ развился напряжённый пневмоторакс, пнев-А^хглиастинум или пневмоперитонеум без перфорации полого органа.
Мфврвнциальиая диагностика
Кроме пневмоперитонеума без перфорации. ЯНЭК следует дифференцировать : гзтранатальной инфекцией, инфекционным гастроэнтеритом или энтероколиту. церебро-висцеральным синдромом, некоторыми видами врождённых поро* ::з развития (незавершённым поворотом кишечника, меконеальным илеусом. стезнью Гйршпрунга и др.).
В связи с неспецифичностью и полиморфностью признаков ЯНЭК на ранних плиях заболевания заподозрить эту патологию и легко и трудно одноврсмсн-; : Состояние пациентов, относимых к группе риска по развитию ЯНЭК. бывает столько тяжёлым, что вовремя заметить признаки надвигающейся катастрофы :: .тороны органов брюшной полости не всегда просто, поэтому оценивать составе больного и ставить показания к оперативному лечению необходимо только . чётом всего комплекса симптомов у каждого конкретного больного.
