Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Мальчики. При наличии ректоуретралыюй фистулы выполняют задик»: сагиттальную аноректопластику. Больного укладывают в позицию пронации Производят заднюю сагиттальную перинеотомию. В классическом варианте (A. Ретіа. 1982) рассекают и заднюю порцию наружного анального сфинктера. П: ходу операции под постоянным контролем электромиостимулятора выделяют поперечно-полосатый мышечный комплекс, рассекают его и обнажают атрезирсг ванный дистальный отдел прямой кишки. После вскрытия последнего идентифицируют ректоуретральную фистулу. Накладывают множественные тракционнш нити и производят отделение прямой кишки от уретры. Уретральную фисту.т. ушивают непрерывным двухрядным швом (пролен 4-0). Кишку после мобилизации низводят под визуальным контролем на промежность с таким расчётом.
'ОРОКИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ... 339
;_'о6ы не возникало избытка кишки или сс дефицита. При несоответствии днамет-:: низводимой кишки и диаметра формируемого анального канала необходимо тполнить тапирование кишечной стенки, в последующем предотвращающее —емию низведённой кишки. Окончательным этапом выполняют анопластику и реконструкцию мышечного леваторного комплекса (рис. 17*35, *>).
При высоких вариантах аноректальных пороков операцию начинают из заднего остального доступа с рассечением поперечно-полосатого мышечного компаса. При этом атрезированный дистальный отдел кишки не идентифицируется.
I полость малого таза по ходу формируемого анального канала устанавливают г.'лконовую толстую трубку диаметром 10-12 мм. на ней производят реконс-“г-лцию мышечного комплекса и задней промежности. Больного переводят : :;гготомическую позицию, разрезом по Пфаннеиштилю производят лапаро-
— 4ню. идентифицируют ректовезикальный свищ. Мобилизуют его и отсекают. Постанавливают целостность мочевого пузыря. Мобилизованную толстую кишку —• необходимости тапируют. фиксируют к силиконовой трубке и низводят на гх межность. Брюшную полость ушивают. Выполняют анопластику.
При использовании заднего сагиттального доступа колостома обеспечивает -нежную защиту зоны операции от инфекции. Ретро ректальное пространство ггекируют через отдельный прокол. Дренаж удаляют на 3-й сут после операции. —га снимают на 7-е сут.
Ілріргическое лечение больных с низкими формами атрезии пряной кишки
Одномоментная радикальная коррекция порока Мальчики. При низких формах аноректальных пороков у мальчиков радикально операцию выполняют в срочном порядке после рождения - обычно к концу •*тзых суток жизни. При мембранозной атрезии производят овальное иссечение "хной мембраны н формирование кожно-слизистого анастомоза. При наличии . :хожного свища его иссекают.
Левочки. Девочкам при низких формах (атрезии с промежностным или вес-
- 'улярным свищом) в качестве операции выбора выполняют переднюю сагит--LtbHyio аноректопластику. Суть вмешательства сводится к низведению атрези-
зонной кишки в центре сфинктерного аппарата и реконструкции промежности ;::с. 17-36. г).
Хирургическое лечение клоаки
Клоаки - другой спектр пороков. Для лечения клоаки необходимы большой тхт. навык и тонкость. Разрез начинают от средней части крестца, он проходит г??ез центр наружного сфинктера и оканчивается у единственного отверстия на ттоиежности. Рассекают поперечно-полосатый мышечный комплекс и обнажают :-тезированный дистальный отдел прямой кишки.
При наиболее типичном варианте клоаки после вскрытия прямой кишки і:?ошо видны влагалище и уретра. Затем производят отделение прямой кишки злагалиию и отделение влагалища от уретры. Большинство общих каналов *гет необходимый диаметр для создания нормальной уретры. Затем приступают
¦ моделированию уретры и влагалища. В редких случаях хирург находит либо -їнь широкую клоаку, либо очень узкий общий канал, что может препятствовать іглзатному функционированию уретры. После реконструкции уретры влагали-zi оттягивают вниз и подшивают к коже промежности с помощью непрерывных і:лго рассасывающихся швов клибра 5-0. Если передняя стенка влагалища была герьезно повреждена во время диссекции. хирург должен провести ротацию влага-тіла на 90°. оставляя хорошо кровоснабжаемую, интактную. полностенную стен-г. влагалища позади линии швов уретры. Затем выполняют низведение прямой обліки как при задней сагиттальной аноректопластике. Операцию заканчивают :-опластикой.
340 АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Послеоперационный период
Важный этап - послеоперационная реабилитация. После заживления послеоперационной рапы с 10-12-го дня проводят калибровку вновь созданного анального отверстия и устанавливают размер расширителя Гегара, при котором не возникает проблем бужирования — кровоточивости, негативных эмоций. После этого проводят обучение родителей. Необходимо проведение систематической дилатации ануса. Расширитель меняют 1 раз в неделю, доводя размер бужа до возрастного. Обычно этот период длится 2-3 мес. После созревания ануса возможно закрытие колостомы. При этом бужирование ануса н тренировочные клизмы не прекращают. В целом курс реабилитации продолжается 9-12 мес после радикальной коррекции. В последующем ребёнок находится на диспансерном наблюдении.
