Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
• Другой признак: проекция центра опухоли на тень средостения. Его встречают значительно реже, но более чем у 40% всех больных.
При нейрогенных опухолях один из наиболее постоянных признаков - их лока--оация в задних отделах: нередко они имеют вытянутую вдоль позвоночника форму, ilx наружные контуры чёткие, выпуклые, иногда полицикличные (рис. 14*1).
Рентгеновские снимки, особенно прицельные, нередко выявляют вторичные изменения в прилежащих к опухолям рёбрах и позвоночнике (атрофию, /зурацию. подвывих рёбер, расширение межпозвонковых отверстий, разрушение гокек и поперечных отростков позвонков). Эти признаки нередко встречают при
298 ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 14*1. Ганглионеврома средостения. Компьютерная томография грудной клетки, боковая проекция.
больших нейрогенных образованиях, вклинивающихся в рёберно-позвоночный угол и поэтому вызывающих изменения в ребрах и позвоночнике, особенно если это нейрогенная опухоль типа «песочных часов», т.е. одна ее часть расположена в перидуральном пространстве, а другая — в средостении.
В передних или задних отделах средостения чаще всего локализуются бронхогенные и энтерогенные кисты, наружный коніур которых выходит за пределы средостения. При небольших размерах тень кисты перекрывается тенью средостения и не выявляется на обычных рентгенограммах. В этих случаях целесообразно выполнить рентгеновский снимок с контрастированием пищевода в боковой проекции. тогда будет определяться расхождение пищевода и трахеи друг от друга.
Опухоли и кисты вилочковой железы, сосудистые образования (лимфангиомы). липомы, тератомы в основном локализуются в переднем средостении, чаще в верхних отделах. Интенсивность тени связана с плотностью образования. Целомические кисты перикарда рентгенологически выявляют в кардиодиафраг-мальном углу. Эпичный признак - тень полукруглой или полуовальной формы, связанная с куполом диафрагмы, сердцем или передней грудной стенкой. При мно-гопроекционном исследовании они не отделяются от тени сердца. Контуры кип всегда чёткие (рис. 14-2). Только наличие жировых включений, спаек приводит к неровности и угловатости контура. Для них характерна передаточная пульсации сердца. Они часто меняют форму при дыхании: удлиняются при вдохе, уплощаются при выдохе.
При тератодермоидных образованиях нередко можно увидеть плотные включения костного характера (рис. 14-3). Злокачественные образования лимфоэпителиальной системы, как правило, локализуются в переднем средостении, имеют бугристый контур и занимают срединное расположение.
rjAHH
ННН|
¦
ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ
^¦е. 14*2. Рентгенография грудной клетки. Целомическая киста перикарда.
э*с. 14*3. Рентгенография грудной клетки. Тератодермоидная киста средостения.
298 ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
Ультразвуковое исследование с допплерографией не уступает по специфичности рентгенологическому исследованию, а в некоторых случаях превосходит его. позволяя определить структуру образования, и. что важно, наличие кровотока в нём.
Для уточнения диагноза при подозрении на нейробластому используют МРТ. КТ - метод выбора для оценки состояния впутригрудных лимфатических узлов у больных лимфомами. При наличии на рентгенограммах изменений на КТ во многих случаях обнаруживают множественные дополнительные группы увеличенных лимфатических узлов. КТ наиболее информативна в диагностике увеличенных бифуркационных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов аортолёгочного окна, которые не видны на обычных рентгенограммах.
В сложных случаях компрессии трахеи и бронхиального дерева или с целью дифференциальной диагностики предпочтительно использование мультипла-нарных реформаций изображения при спиральной КТ. которые являются более информативными, чем обычные аксиальные срезы.
Костно-мозговая пункция с изучением миелограммы показана во всех случаях при подозрении на незрелую нейрогенную опухоль и системные заболевания (лейкоз, лимфогранулематоз, рстикулосаркоматоз).
Биопсия — весьма ценный метод исследования. Следует различать биопсию аспирационную, пуикционную и эксцизионную. Аспирационная биопсия показана во всех случаях подозрения на злокачественную опухоль средостения. В настоящее время опасность подобного исследования почти сводится к минимуму при проведении пункции под контролем УЗИ. однако при аспирационном заборе материала может оказаться недостаточно. Эксцизионную биопсию не основной опухоли, а шейных лимфатических узлов следует проводить, если они явно увеличены. Эффективным методом исследования служит торакоскопия с осмотром опухоли и проведением биопсии.
Эндоскопические методы. Бронхоскопия показана пациентам с клинической картиной сдавления дыхательных путей. Ценные данные может дать бронхоскопия при бронхогенных кистах, иногда вызывающих обтурационный синдром, но остающихся невидимыми из-за малого размера и расположения около бифуркации трахеи. Кроме того, выявляют сопутствующие воспалительные заболевания (эндобронхит и та). Благодаря бронхоскопическому исследованию довольно легко можно распознать эндобронхиальный опухолевый процесс и исключить новообразования средостения. В части случаев возможно выполнение биопсии с последующим микроскопическим исследованием и установлением диагноза перед операцией. Эзофагоскопию проводят при наличии симптомов дисфагии.
