Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
ЧАСТОТА
Частота встречаемости образований средостения следующая. Лидируют нейрогенные опухоли (до 50%). на втором месте стоят тимомы (10-20%). далее -тератомы (8-13%). лимфопролиферативные заболевания, сосудистые опухоли (гемолимфангиомы. лимфангиомы). бронхогенные и энтерогенные кисты, целомические кисты перикарда. Достаточно редко у детей встречается метастатическое поражение средостения. Также из редких типов опухолей описаны хондромы, истеохондромы. мезотелиома перикарда.
ПАТ0М0РФ0Л0ГНЯ
По морфологии определяется и типичная локализация новообразований. В верхнем отделе переднего средостения локализуются тимомы. кисты тимуса, бронхо-
ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ 293
*гнные кисты, лимфомы. В переднем - тератодермоидные опухоли, гемолимфан-'г о мы и лимфангиомы, кисты перикарда. Нейрогенные опухоли и энтерогеиныс гспы располагаются в заднем средостении.
Достаточно сложно ввиду морфологического разнообразия и особенностей іетского возраста дифференцировать опухоли средостения на доброкачествен* (зрелые) и злокачественные (незрелые). Традиционно к злокачественным —чосят образования с низкой дифференцировкой клеток, они способны быстро >іспі и метастазировать. У детей это нейрогенные опухоли, мезенхимальные и •-.гуфоцитарные опухоли тимуса и почти все лимфопролиферативные процессы, їіз гетеропластических дизэмбриом к незрелым следует отнести некоторые виды : :лидных тератом.
Незрелые опухоли не всегда имеют злокачественное течение. Злокачественные •гзообразования средостения с инфильтрирующим ростом и метастазированием зстречают у детей реже, чем у взрослых. Если незрелые новообразования составляет примерно 23.9% случаев по отношению ко всем опухолям и кистам сре-: астения, то злокачественное течение и генерализация процесса - 8.8%. Однако
і последнее время отмечена тенденция к увеличению уровня злокачественных :бразований средостения (за счёт нейрогенных опухолей).
Что касается нейрогенных опухолей, то ввиду возможной дифференциации «бриональных клеток симпатической нервной системы незрелые опухоли иногда ггиобретают у детей доброкачественное течение с полным прекращением роста їли даже могут спонтанно исчезнуть. Однако тактика лечения при выявлении геразования средостения одна (за исключением лимфом и метастазирующих опу-юлей) - удаление образования.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Аяаммез и жалобы
Жалобы достаточно неспецифичны. Болевой синдром возникает редко (6%). не .іііеет определённой локализации и характерен для старших детей с тератомами і! нейрогенными опухолями. Одышка (23%) носит выраженный характер только -ри компрессии опухолью трахеи или бронхов. У грудных детей могут возникать приступы асфиксии (6.2%). Асфиксия возможна и вследствие сдавления л. laryngis •ecurrens и из-за воздействия гормональной активности самой опухоли. Также Естедствие вовлечения в процесс л. laryngis recurrcns может отмечаться афония. Кашель отмечается в 6% и может не обращать на себя внимание родителей, так хак он незначительный и редок. Этот симптом почти во всех случаях бывает обусловлен давлением опухоли на трахею, бронхи или лёгкие. Дисфагия возникает у іетей крайне редко. Пищевод легче смещается, чем сдавливается опухолью, при этом его проходимость не нарушается. Следует учитывать не только субъективные симптомы (явные неприятные ощущения, боли и др.). но и такие расстройства, как повышение температуры тела, перемежающаяся диарея, нарастание слабости, отказ детей от подвижных игр. повышенная утомляемость, бледность. Эти симптомы возможны при нейрогенных опухолях, особенно незрелого характера (ней-робластомах), как следствие интоксикации. Важнейшая клиническая особенность тимом - частое наличие миастении.
Осмоїр
При объективном обследовании ребенка с подозрением на мелиастиналь-ное новообразование в самом начале необходим тщательный внешний осмотр. В некоторых случаях уже осмотр позволяет судить о местоположении опухолевидного образования в средостении и даёт возможность предположить его характер. Одутловатость лица. шеи. пастозность. синюшность. а также выраженность венозной сети в верхних отделах туловища наблюдают почти у трети детей с
294 ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
медиастинальными формами лимфосаркомы. лимфолейкоза. лимфогранулематоза. Значительно реже этот симптом встречают при опухолях внлочковой железы и сосудистых новообразованиях.
Нередко при сосудистых опухолях можно видеть кожные или располагающиеся подкожно гемангиомы и лимфангиомы. Иногда опухолевидные образования выбухают из средостения в подключичную или яремную область шеи. Цвет, плотность, консистенция, изменение формы в зависимости от дыхания, наклона головы ребёнка, при натужнвании в некоторых случаях служат критерием в опре> делении характера выбухаюшей медиастинальной опухоли. Обнаруженные увеличенные лимфатические узлы, особенно в надключичной области, могут указывать на системное заболевание, особенно если поражены и другие группы лимфатических узлов. У части детей с образованиями верхнего отдела заднего средостения наблюдается симптом Хорнера.
