Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
- - ::згмы вместе с кардиальным отделом желудка (рис. 13-9).
I настоящее время для диагностики широко используют возможности УЗИ. ~~ котором выявляют вышеуказанные признаки диафрагмальных грыж. . ::?чативность УЗИ составляет от 80 до 90%. УЗИ всё чаще применяют для ~^:зтальной диагностики диафрагмальной грыжи, что позволяет болсс опера-"•і--: оказывать специализированную помощь таким детям.
“ти затруднении в диагностике используют КТ.
Необходимо помнить, что при диафрагмальных грыжах часты сопутствующие :.:евания (до 50%). в частности, для исключения врождённого порока сердца
• -.: иендуют выполнение ЭхоКГ. Также для исключения синдромальных форм -• лопіи необходима консультация генетика.
ЖКШ
Іменне врождённых диафрагмальных грыж оперативное. Исключение состав* ' бессимптомно протекающие небольшие грыжи, локализующиеся справа.
содержимым бывает часть печени. Срочность лечения зависит от выра* т г-~-: ости симптомов дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистых рас-/ств. В последнее время прослеживается тенденция в пользу стабилизации г-: чния ребёнка, а не экстренной операции.
286 ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 13*9. Рентге«контрастное исследование. Эзофагеальная фыжа пищеводного отверста диафрагмы.
Обычно при ложных диафрагмально-плевральных или истинных больших грыжах респираторные и сердечно-сосудистые нарушения настолько выражены, что необходима довольно длительная предоперационная подготовка, заключающаяся в декомпрессии желудка катетером, назотрахеальной интубации, переводе ребёнка на ИВЛ с созданием положительного давления на выдохе, которое должно быть минимальным — не более 20 см вод.ст., в противном случае может развиться пневмоторакс. Устраняют метаболические расстройства. Инфузионна? и лекарственная терапии должны быть направлены на улучшение реологических свойсте крови и восстановление гомеостаза. При этом очень важно применять лекарственные средства, снижающие давление в малом круге кровообращения (допамин). Следует подчеркнуть, что дети с подобными расстройствами оченг плохо переносят транспортировку, поэтому указанную терапию следует начинать ы родильном доме и продолжать в специальных машинах. Только после улучшения гомеостаза, устранения сердечно-сосудистых расстройств и гипоксии ребёнкг можно оперировать.
Принцип оперативного вмешательства заключается в низведении органов в брюшную полость, ушивании дефекта диафрагмы при ложных диафрагмальных грыжах и пластики диафрагмы при истинных грыжах. Иногда при аплазии диафрагмальных мышц и наличии только плеврального листка используют пластический материал. Операцию можно выполнить как через брюшную, так и чере: грудную полость, но чрезвычайно важно, чтобы в послеоперационном периоде к; было значительного внутрибрюшного давления, поэтому во время операции пр:-водят декомпрессию ЖКТ. О послеоперационном периоде осуществляют дово.~-но длительную ИВЛ до улучшения показателей гемодинамики и гомеостазе Трудности выхаживания связаны с недоразвитием легочной ткани, что осложни-
ЗАБОЛЕВАНИЯ ДИАФРАГМЫ 287
гтя развитием тяжёлых пневмоний. Длительно существующий парез кишечника бедствие увеличения внутрибрюшного давления весьма характерен.
Результаты операции связаны в основном с тяжестью состояния больного поступлении и степенью гипоплазии легкого. Кроме того, большое значение jweer качество транспортировки и подготовки новорождённого к операции. При ¦ткглых сердечно-сосудистых и респираторных нарушениях детей доставляют і клинику в первые сутки после рождения, и прогноз более чем R 50% случаев --благоприятный.
Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - показание к сё опера--зной коррекции. Срочность выполнения операции зависит от выраженности г-~пшческих проявлений. При параэзофагеальных грыжах на фоне отсутствия *л.-:ых клинических симптомов операцию можно выполнить и по достижении :соёнком ясельного возраста. У детей с желудочно-пищеводным рсфлюксом при ~г>тствии улучшения после консервативной антирефлюксной терапии в течение 1 use показано хирургическое лечение. В настоящее время выполняется лапарос-: ~ическая коррекция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, заключакмцая-" з низведении части желудка из грудной полости. Очень важно полностью нггечь -гужевой мешок, произвести ушивание ножек диафрагмы, пищевод подшить по -гтиметру к диафрагме и выполнить фундопликацию (наиболее предпочитаемый ггрант - формирование манжеты Ниссена). Наибольшие трудности возникают рецидивных грыжах, когда выражен спаечный процесс.
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ
У детей травматические диафрагмальные грыжи встречают крайне редко, “тайной бывают тяжёлые транспортные повреждения, падение с высоты. Эти -Гіпси, как правило, ложные. Механизм разрыва — сочетание резкого напряжения г -фрагмы и значительного повышения внутрибрюшного давления. При повреж-гЕзпі таза во время падения в результате противоудара также возможен разрыв л Прагмы. Реже в детской практике встречаются ножевые или огнестрельные терния диафрагмы. Обычно разрыв диафрагмы у детей сочетается с ушибом їізота. грудной стенки, сотрясением головного мозга; сочетанная травма значительно затрудняет диагностику повреждения диафрагмы, особенно небольшого. Тематические диафрагмальные грыжи подразделяют на острые, хронические
