Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
С развитием фармакотерапии за последнее десятилетие достигнут значитель-успех медикаментозной терапии ГЭР. Существуют три основных направления медикаментозного лечения ГЭР: первое - монотерапия, когда используют один
о антирефлюксных препаратов; второе - комплексная терапия с поэтапным аїлением активности лечения (step-up)', третье - комплексная терапия с поэтап---&А уменьшением активности лечения (step-down). Использование прокинетиков иэтилиум) ингибиторов протонной помпы (омепразол) позволяет получить ~:.:ожительный результат у 80% больных с ГЭР. Одиако у 100% больных через .2 мес после отмены терапии наступает рецидив заболевания, что требует посто-“-гной многолетней поддерживающей терапии. В этой ситуации альтернативное Течение проблемы - хирургическое лечение.
Основные показания к оперативному лечению ГЭР у детей: неэффективность » гнеервативной терапии, отставание в физическом развитии, эрозивно-язвенный
268 ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
рефлюкс-эзофагит, пептический стеноз и метаплазия пищевода, респираторные осложнения, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Хирургическое лечение при ГЭР направлено на ликвидацию его осложнений и создание эффективного антирефлюксного барьера.
На сегодняшний день наиболее эффективный и распространённый способ оперативного лечения ГЭР - фундопликация по Ниссену. При выполнении этой операции в брюшном отделе пищевода создают клапанный механизм (зона высокого давления), способный предупредить рефлюкс из желудка в пищевод. Основной этап операции - формирование вокруг пищевода антирефлюксной манжеты в 360° высотой до 2 см. Возможность выполнения фундопликации по Ниссену лапароскопическим способом делают ее наиболее выгодной технологией лечения ГЭР у детей, с хорошими функциональными и косметическими результатами (рис. 12*7, см. цв. вклейку). Применение этой операции позволило получить положительные результаты более чем у 90% детей с ГЭР.
Лечение детей с ГЭР. осложнённым пептическим стенозом пищевода, представляет определённые трудности. Это связано с необходимостью устранения ГЭР и ликвидации стеноза пищевода. Ликвидация стеноза методом бужирования пищевода на фоне медикаментозной терапии рефлюкса с последующим выполнением лапароскопической фундопликации по Ниссену позволяет получить наиболее хорошие результаты этой тяжёлой группы детей.
Несмотря на достигнутый успех лечения ГЭР за последние годы остаётся контингент больных, кому приходится выполнять радикальные хирургические вмешательства в виде экстирпации пищевода и колоэзофагопластики. Показание к выполнению таких радикальных вмешательств - протяжённый или рецидивирующий пептический стеноз пищевода. Экстирпация пищевода в таких случаях -мера профилактики развития метаплазии и аденокарциномы пищевода.
Лечение детей с ГЭР, осложнённым метаплазией пищевода, требует выполнение не только антирефлюксной операции, но и устранение патологического очага в пищеводе. Наиболее оптимальной технологией лечения этой группы детей стала лапароскопическая фундопликация по Ниссену с последующей эндоскопической электрокоагуляцией очага метаплазии пищевода. Такая тактика лечения позволяет до 100% случаев получить положительный результат.
ПРОГНОЗ
При своевременной диагностике и адекватном лечении ГЭР у детей прогноз заболевания благоприятный. Оперативная коррекция ГЭР методом лапароскопической фундопликации по Ниссену позволяет полностью излечить ребёнка. В случае развития рецидивирующего или протяженного пептического стеноза пищевода только радикальное хирургическое лечение (экстирпация пищевода колоэзофагопластика) позволит достичь выздоровления ребёнка.
ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ПИЩЕВОДА
Химические ожоги — наиболее частая патология пищевода у детей. Ожоги пищевода в детском возрасте возникают после случайного проглатывания концентрированных растворов кислот или щёлочей. Наиболее часто страдают дети в возрасте от 1 до 3 лет, которые по недосмотру взрослых всё новое пробуют на вкус. КОД ПО МКБ-10
Т28.6. Химический ожог пищевода.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Некоторое время назад подавляющее большинство тяжёлых ожогов было обусловлено каустической содой, которую широко использовали в быту. В настоящее
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 269
большая часть тяжёлых ожогов пищевода связана с приёмом концентриро-
- : уксусной кислоты (70% раствор), растворов щёлочей и кристаллического ^-іганата калия. Такие химические агенты, как синтетические моющие сред-
—_ :: створы йода, канцелярского клея, не приводят к глубокому поражению
Г~~;ша и тяжесть ожога пищевода зависят от концентрации, природы хими--г :го вещества, его количества и времени контакта со слизистой оболочкой. ~~ ггы. отнимая воду от тканей, вызывают денатурацию белка, в связи с чем
• _”отся кислые водонерастворимые альбуминаты в виде струпа. т.е. пораже-: лёт по типу коагуляционного некроза. Струп предохраняет лежащие глубже
гг последующего действия кислоты. Кроме того, кислоты разрушают клеточ-—• убраны слизистой оболочки пищеварительного тракта и мембраны сосу-
