Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Основная задача хирурга в специализированном стационаре при лечении пио-иневмотракса в возможно болсс ранние сроки расправить лёгкое. С этой целью производят дренирование плевральной полости. Пассивный дренаж по Бюлау позволяет удалить гной из плевральной полости и снять внутригрудное напряжение. Однако при постоянном поддувании воздуха через бронхиальные свищи добиться расправления лёгкого не удаётся. При дренировании с активной аспирацией (к дренажу подсоединяют электровакуумный или водоструйный отсос) в плевральной полости создаётся отрицательное давление, что способствует расправлению лёгкого.
Тем не менее, как показывает практический опыт, чаще всего сброс воздуха по дренажу бывает значительным, и несмотря на проведение активной аспирации лёгкое не расправляется. В последние годы с целью максимально быстрого расправления лёгкого широкое применение находит методика временной окклюзии бронхов. Суть метода заключается в том, что во время бронхоскопии в долевой или сегментарный бронх (бронхи) устанавливают бронхоблокатор (поролоновый шарик необходимого диаметра, смоченный антисептиками) для перекрытия потока воздуха через бронхиальные свищи. После перекрытия здоровые отделы легкого расправляются и участвуют в акте дыхания. Бронхоблокатор удаляют при повторной бронхоскопии через 7-10 сут. За этот период между плевральными листками образуются спайки, удерживающие лёгкое в расправленном состоянии. Если за это время очаг деструкции не ликвидировался и сохраняется продувание, то обычно речь уже идёт об отграниченном процессе, который купируется значительно легче.
Успех лечения в большой мере зависит от характера микрофлоры и иммунного статуса ребёнка, однако основополагающими моментами являются своевремен-
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛЁГКИХ 257
иая диагностика, рациональная антибактериальная терапия и правильный выбор хирургических методов лечения на различных этапах развития процесса.
Лечение хронических форм во многом определяется характером осложнения. В основе хирургического пособия лежит радикальная операция декортикации лёгкого, заключающаяся в удалении фибринозного мешка (плеврэктомия) с ушиванием бронхиальных свищей или резекцией лёгкого с последующим дренированием плевральной полости.
Ранняя диагностика, правильный выбор комплекса консервативных мероприя* в сочетании с хирургическими методами лечения внутрилёгочных и плевраль-•:ых осложнений позволяют добиться полного выздоровления у подавляющего -юльшинства больных.
Глава 12
Заболевания пищевода
АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА
Атрезия пищевода — порок развития, при котором проксималь* ный и дистальный концы пищевода не сообщаются между собой. Обычно проксимальный конец расширен, заканчивается слепо на уровне II—IV грудного позвонка, имеет гипертрофированный мышечный слой. Дистальный конец небольшого диаметра, располагается над диафрагмой в грудной полости, может иметь сообщение с трахеей, мышечный слой его истончён.
КОД ПО МКБ-10
Q39.0. Атрезия пищевода без свища.
Q39.1. Атрезия пищевода с трахеопищеводным свищом.
Q.39.2. Врождённый трахеопищеводный свнщ без атрезии.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота порока - 0.4-3.6 на 10 ООО живых новорождённых.
Соотношение встречаемости порока у мальчиков и девочек 1.26:1,0. Среди всех новорождённых с атрезией пищевода около 30% составляют недоношенные.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Развитие порока связано с нарушением эмбриогенеза головного отдела первичной кишки. После 20-го дня гестации происходит отделение дорсальной части кишки (пищевод) от вентральной (трахея) в области карнны. распространяясь в головном направлении. При несоответствии направления и скорости роста трахеи и пищевода, а также процессов вакуолизации, которую пищевод проходит вместе с другими отделами кишечной трубки, образуется порок развития пищевода, окончательное формирование которого заканчивается к 40-му дню гестации.
При атрезии пищевода внутриутробно происходит нарушение развития трахеи и бронхов. Верхний сегмент пищевода растягивается заглоченной амниотической жидкостью и давит на развивающуюся трахею, результатом чего является нарушение развития хрящевых колец (трахеомаляция). Кроме этого амниотическая жидкость из лёгких через дистальный свнщ падает в желудочно-кишечный тракт. Поэтому более низкое, чем в норме, интрабронхеальное давление может быть причиной нарушения ветвления бронхов и альвеол.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 259
Из-за отсутствия проходимости по пищеводу антенатально не формируются : ординированные перистальтические движения пищевода, нарушается кортико-_::иеральный глотательный рефлекс. В постнатальном периоде через свищ между ~ эхеей и пищеводом при напряжении, беспокойстве. вызывающем повышение
і.-г.трибрюшного давления, содержимое из желудка попадает в бронхи, что при-: пит к развитию аспирационной пневмонии.
ШССИФИКАЦИЯ
Принято выделять несвищевую форму атрезии пищевода (оба сегмента, закан---'ВЗЯСЬ слепо, не имеют сообщения с трахеей), свищевую форму (один из сегмен-ши оба имеют сообщение с трахеей) и изолированный трахеопищеводный п:'щ (пищевод проходим, но имеется его сообщение с трахеей на любом протя-
