Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
а с противоположной оно становится жестким. Могут отмечаться средне- н крупнопузырчатые влажные хрипы. При выслушивании сердца - тахикардия, нередко приглушение тонов. У детей младшего возраста часто бывает вздутие живота, что свидетельствует о парезе кишечника и оказывает существенное влияние на выраженность дыхательной недостаточности, так как уменьшает степень участия диафрагмы в акте дыхания.
пороки развития легких 255
Рентгенологическое исследование, выполненное в вертикальном положении, позволяет выявить главный симптом пиопневмоторакса — уровень жидкости в плевральной полости. Этот симптом указывает на наличие границы двух сред -воздуха и жидкости — и может отсутствовать, если рентгенография выполнена в горизонтальном положении. Размеры и локализация уровня зависят от количественного соотношения воздуха и жидкости. Например, уровень может быть едва заметен при скоплении малого количества гноя в наружном синусе, однако и в этом случае речь идёт о наличии пиопневмоторакса. Лёгкое чаще всего на рентгенограмме не определяется, так как оно в большинстве случаев полностью кол-лабируется и как бы распластывается в области корня, будучи сдавлено воздухом. Если лёгкое инфильтрировано, то оно сдавливается в меньшей степени и рядом с корнем можно видеть наружную его тень. Кроме этого отчётливо определяется смещение средостения в противоположную сторону.
Клинико-рентгенологическая картина при ненапряжённом пиопневмотораксе весьма сходна с описанной выше и отличается отсутствием симптомов, обусловленных смещением средостения и повышением внутригрудного давления.
ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
Возникновение хронических форм поражения лёгкого и плевры возможно при несвоевременном удалении гноя из плевральной полости. Плевральные листки покрываются толстым и плотным слоем фибрина. На поражённой стороне фибрнн вмещается рубцовой тканью, при этом сближаются межрёберные промежутки, возникает сколиоз. Лёгкое, покрытое фибриновым «панцирем», не расправляется. При пиопневмотораксе в этом случае может сформироваться постоянно функционирующий бронхиальный свищ с образованием остаточной полости в плевре, нередко с наличием свищевого хода на грудной стенке в области стояния дренажной трубки.
Иногда наблюдают случаи формирования напряжённого пневмоторакса после гёренесённого острого процесса. Это осложнение возникает на фоне более или «енее выраженного фибрииоторакса за счёт формирования незаживающих бронхиальных свищей, поддерживающих в плевральной полости положительное давление.
Лечение
Плевральную пункцию применяют как для диагностики, так и для раннего
* учения эмпиемы. Характер содержимого сразу позволяет дифференцировать :бычный выпот от эмпиемы и. соответственно, определяет дальнейшую терапию. Полученный материал следует исследовать как на аэробную, так и на анаэробную zr.opy для последующей коррекции антибактериальной терапии. Фибринозно-'ноАный выпот имеет, как правило. pH меньше 7,2, уровень глюкозы ниже 2,6 юголь/л и показатели лютеинизирующего гормона (ЛГ) больше чем 100 Ед/л. Если мутный аспират имеет pH выше 7,2. а уровень глюкозы выше 2,2 ммоль/л. уто говорит о том. что выпот ещё не «перешёл» в эмпиему, т.е является реактивным. Надо отметить, что на начальных стадиях заболевания бактериологическое —следование плеврального выпота не информативно, так как он носит характер гезктивного.
Лечение при плащевидном плеврите и эмпиеме плевры начинают методом ~:зторных плевральных пункций. Пункции выполняются в V1-VII межреберье гг лопаточной линии под местным обезболиванием. В случае образования спаек хежду плевральными листками и отграничения процесса в плевральной полости _*_• определения оптимального места плевральной пункции используют УЗИ _:-вральных полостей.
256 ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
При тотальной эмпиеме в запущенных случаях по мере подавления микрофлоры в плевральной полости скапливается фибрин, который забивает просвет иглы, и пункции становятся неэффективными. В таких случаях обычно применяют дренирование плевральной полости. Дренаж проводят в шестом межреберье по заднеаксиллярной линии, также под местной анестезией. Через дренажную трубку осуществляют санацию плевральной полости.
В том случае, если консервативная терапия неэффективна и происходит формирование фибриноторакса. показана торакоскопическая санация плевральной полости. Торакоскопическая санация плевральной полости позволяет удалить из плевральной полости фибринозно-гнойный выпот, очистить лёгкое от плотных фибринозно-гнойных наложений, что способствует расправлению лёгочной паренхимы, разделить плевральные спайки, что обеспечивает адекватное дренирование. Торакоскопическая санация значительно увеличивает эффективность лечения, сокращает пребывание больного в стационаре и уменьшает развитие остаточных проявлений - отграниченный пиоторакс и плащевидный фибриноторакс.
Тяжесть состояния больных с напряжённым пиопневмотораксом в большой мере определяет экстренность применения специальных методов лечения при этом осложнении. Так. первостепенную роль играет ликвидация внутригрудного напряжения с целью уменьшения дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. В тех случаях, когда данное осложнение возникло не в условиях специализированного стационара, для транспортировки ребёнка в качестве временной меры необходимо перевести закрытый напряжённый пионевмоторакс в открытый ненапряжённый. С целью оказания экстренной помощи можно использовать так называемый игольчатый дренаж (игла с большим диаметром просвета). Пункцию производят в III-IV межреберье по переднеподмышечной линии, придают игле положение с наклоном книзу и закрепляют её лейкопластырем. При возможности установить плевральный дренаж и при отсутствии банки Боброва достаточно опустить конец дренажа в любую ёмкость с водой.
