Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
и гемодинамики. Наиболее объективный показатель тяжести состояния — г>:хциональная остаточная ёмкость лёгких и функциональные кардиологические ттобы.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Как правило, деформацию выявляют сразу после рождения. Характерно запа-:-:-:ие рёбер и грудины при вдохе. Примерно у половины больных по мере роста : г формация прогрессирует до 3-5 лет. Она может появиться в более поздние
- ::<и - обычно в период ускоренного роста ребёнка. Замечено, что наиболее ~гкёлые её формы проявляются рано. Деформации, возникшие в пубертатный тітнод. редко бывают выраженными.
При осмотре ребёнка можно выявить стигмы, характерные для того или иного а --едуемого синдрома (повышенную подвижность суставов, плоскую спину, сни-згнный тургор тканей, плохое зрение, готическое нёбо и т.д.).
Рис. 9-3. Расчёт индекса Гижицкой.
212 ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
Наряду с данными осмотра имеют значение рентгенологические и функциональные методы исследования. На рентгенограмме в прямой проекции выявляют смещение сердца (обычно влево), что косвенно позволяет судить о влиянии деформации на функции сердца.
Функциональные изменения внешнего дыхания и гемодинамики обнаруживают при выраженной деформации, и они прямо зависят от её степени. Нарушения внешнего дыхания проявляются снижением максимальной вентиляции лёгких, увеличением минутного объёма дыхания и показателя потребления кислорода в минуту. Коэффициент использования кислорода снижен. Характерны изменения на ЭКГ. Однако наиболее информативным исследованием сердца считают эхокардиографию, позволяющую уточнить морфологические изменения сердца. Это важно в связи с тем, что при воронкообразной деформации грудной клетки, особенно при наследуемых синдромах, часто встречают пролапс митрального клапана.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативных методов лечения воронкообразной деформации грудной клетки нет. Современные технологии хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки позволяют ставить целью коррекции не только устранение функциональных нарушений, но главным образом получение максимально выгодных косметических результатов.
Традиционно показания к операции определяют на основании степени и формы заболевания. Торакопластика абсолютно показана при воронкообразной деформации грудной клетки III степени и показана при патологии II степени. При
I степени (за исключением плоских форм) торакопластику обычно не проводят. Оптимальный возраст для выполнения операции - пубертатный. Это объясняется тем, что основной рост костно-хрящевых структур максимально близок к началу окончательного формирования, вместе с тем остаётся некоторый запас дальнейшего развития после коррекции. Несмотря на это при выраженных степенях деформации оправдано раннее хирургическое лечение - с 3-5-летнего возраста. С большой осторожностью следует подходить к хирургическому лечению детей с деформациями на фоне наследуемых синдромов. Только после всестороннего обследования и при отсутствии противопоказаний можно рекомендовать операцию.
Традиционные операции заключается в субперихондральном иссечении искривлённых рёберных хрящей, поперечной клиновидной стернотомии и фиксации грудины в исправленном положении металлической пластиной.
Но в последнее время всё более широкое распространение получает метод Насса. при котором резекцию хрящей и пересечение грудины не выполняют. Основной компонент — длительная (2-4 года) фиксация грудино-рёберного комплекса в корригированном положении металлической пластиной, устанавливаемой за грудиной, без нарушения целостности костно-хрящевой основы. На боковых поверхностях грудной клетки около подмышечных впадин производят небольшие кожные разрезы. Тупым способом длинный зажим проводят из левой плевральной полости в правую (рис. 9-4. см. цв. вклейку). К концу зажима привязывают нить, служащую проводником, через который проводят заранее изогнутую пластину (рис. 9-5, 9-6, см. цв. вклейку). Пластину переворачивают на 180°, после чего грудину и передние отделы рёбер выводят в правильное положение (рис. 9-7, см. цв. вклейку). Пластину удаляют через 2-4 года через старые послеоперационные рубцы, грудина и рёбра при этом продолжают расти в правильном направлении и сохраняют корригированное положение. Разработаны модификации, позволившие максимально оптимизировать и принять основу метода Насса как операцию выбора в ведущих клиниках. Результаты этой операций наиболее выгодны (рис. 9-8, см. цв. вклейку).
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 213
Послеоперационное наблюдение проводят по правилам ведения больных тора-
і-'.ьного профиля. Отличительная особенность послеоперационного периода ~ :сле операций по коррекции воронкообразной деформации грудной клетки — иекватное обезболивание. В ранние сроки оптимально рациональное сочетание гголлённой эпидуральной аналгезии. наркотических и ненаркотических анальге-~'гхов. После выписки из стационара больным рекомендуют физические упражне-= іч. направленные на развитие мышечной системы грудной клетки. В зависимости
