Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Дисфагия
Дисфагия — расстройство глотания с затруднением прохождения пищи по пищеводу. Дисфагия у детей может быть вызвана как функциональными нервно-мышечными расстройствами, так и органическими поражениями (эзофагитами и параэзофагитами, язвами, стриюурами, инородными телами, ахалазией пищевода, опухолями).
Дисфагия, возникающая после приёма любой пищи, более характерна для эзофагита, а после твёрдой — для органического сужения пищевода на любом его уровне. При этом необходимо помнить, что кардиоспазм или ахалазия также вызывают дисфагию после приёма твёрдой пищи.
Нередко для улучшения прохождения пищи в желудок дети запивают еду водой, правда, не всегда с положительным эффектом.
Боль в груди
Болевые ощущения при хирургической патологии у детей могут возникнуть в любом возрасте, но жалобы предъявляют в основном дети старшего возраста. У детей младшего возраста эти ощущения вызывают беспокойство, реже дети принимают вынужденное положение, отказываются от еды. При воспалитель-
СЕМИОТИКА ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ 205
ных процессах, особенно когда в процесс вовлечена рёберная плевра, боль может иррадиировать по ходу межрёберных нервов. В случае вовлечения в процесс диафрагмального нерва боль может локализоваться или иррадиировать в область яадплечья или лопатки.
Болезненные ощущения, возникающие непосредственно за грудиной, чаще связаны с воспалительным процессом в области перикарда или пищевода. При перикардите происходит некоторое усиление боли при глубоком дыхании и кашле. При перфорации пищевода боль носит острый характер, нарастает по мере развития инфицирования средостения и скопления в нём воздуха. В этих случаях положение детей вынужденное, полусидячее, дыхание кряхтящее. Развивается одышка.
У детей старшего возраста болезненные ощущения в области груди чаще связаны с опухолями, остеомиелитом, хондритом и переломами рёбер после травмы.
Клиническое обследование ребёнка
Перкуссия и аускультация играют немаловажную роль в диагностике, особенно на первых этапах обследования больных, когда нет возможности подключить специальные методы исследования. Укорочение перкуторного звука возникает в случае, если лёгкое теряет свою воздушность в результате спадения альвеол и стгеснения паренхимы лёгкого от грудной стенки. К этому могут привести разумные пороки развития трахеобронхиального дерева и лёгкого, воспалительные процессы, опухоли. Очень быстро меняется перкуторный звук по мере накопления •хссудата в плевральной полости, перикарде. Коробочный звук возникает при появлении воздушной прослойки между лёгким и грудной стенкой или увеличении воздушности лёгкого (врождённая долевая эмфизема лёгкого, киста, абсцесс или вздутие лёгкого в результате нарушения бронхиальной проходимости по типу клапанного механизма). Скопление воздуха в плевральной полости или перемещённых из брюшной полости раздутых петлях кишок при диафрагмальной грыже 12ёт при перкуссии коробочный звук. Если в плевральной полости имеется больное скопление одновременно жидкости и воздуха, перкуторно можно определить их границы и уровень; при этом выявляют резкий переход от коробочного звука і тупому. В таких случаях при перкуссии ребёнок должен стоять или сидеть.
Аускультация позволяет не только определить изменение дыхательных шумов и сердечных тонов над тем или иным отделом грудной стенки, но и уловить добавочные шумы (хрипы, крепитацию, шум трения плевры, сердечные шумы). Ослабление дыхания выявляют, когда лёгкое плохо участвует в дыхании и спадется (ателектаз) или коллабируется за счёт сдавления жидкостью и воздухом, скопившихся в плевральной полости. Естественно, патологические процессы в легком (воспаление, замещение паренхимы лёгкого соединительной тканью или её поражение опухолевым процессом) также приводят к ослаблению дыхания.
По некоторым оттенкам дыхания можно дифференцировать патологический процесс. Так, жёсткое бронхиальное дыхание (выдох прослушивается лучше, чем впох) характерно для ателектазов. При спадении лёгкого за счёт сдавления извне пыхание становится бронхиальным, но прослушивается значительно хуже. При сочетании ателектаза лёгочной ткани и крупной воздушной полости дыхание становится амфорическим.
Добавочные дыхательные шумы приобретают в комплексе обследования особое вначение, так как нередко они бывают специфичными для того или иного заболевания. В первую очередь к ним относят хрипы. Они могут быть сухими и влажными. Различают крупно-, средне- и мелкопузырчатые хрипы. Мелкопузырчатые грипы формируются на периферии бронхолёгочной системы, но их нужно отличать от крепитации, возникающей в результате слипания и разлипания альвеол при дыхании вследствие появления в альвеолах экссудата.
Длительно существующие у детей средне- и мелкопузырчатые хрипы, усиливающиеся при кашле, достаточно характерны для бронхоэктазий. Чаще всего их
206 ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
выслушивают сзади, в подлопаточных областях. Постоянные сухие хрипы более характерны для хронического бронхита и заболеваний носоглотки. Влажные хрипы с элементами крепитации, прослушиваемые над верхушками лёгких, типичны для поликистоза лёгких или специфического процесса (например, туберкулёза лёгких). Ориентироваться на хрипы при подозрении на деструктивную пневмонию нельзя, так как они не всегда выражены, особенно в начале заболевания, и не отражают степень деструкции. Шум трения плевры, выслушиваемый при аускультации, указывает на небольшое скопление жидкости в плевральном мешке, при котором возможно трение плевральных листков. По мере накопления жидкости этот шум исчезает. Плевроперикардиальные шумы и шум плеска могут возникать у детей при скоплении жидкости в полостях, примыкающих непосредственно к перикарду.
