Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Все клинические симптомы при хирургической патологии лёгких в основном возникают в результате уменьшения их дыхательной поверхности или нарушения трахеобронхиальной проходимости.
• Дыхательная поверхность лёгких у детей может быть уменьшена из-за порочного развития лёгкого (гипоплазии), воспалительного процесса, сдавления объёмным образованием или скопившимся в плевральной полости воздухом, а также петлями кишечника, проникшими в грудную полость через дефект в диафрагме.
• Нарушение трахеобронхиальной проводимости у детей возникает чаще всего при отёке подсвязочного пространства, врождённых и приобретённых стенозах трахеи, инородных телах, аномалии сосудистого кольца (дцойная дуга аорты) и, наконец, опухолях и кистах, расположенных как в средостении, так и в стенке трахеи и бронхов.
У детей ряд патологических процессов может принимать хроническое течение, и с возрастом симптомы становятся более выраженными: чаще это относится к гнойно-воспалительным процессам в лёгких.
При опросе родителей важно обратить внимание на генетическую предрасположенность членов семьи к порокам развития грудной клетки, лёгких, пищевода. В связи с тем что истоки хронических гнойно-воспалительных заболеваний нередко уходят корнями в
202 ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ранний детский возраст, следует придавать значение и перенесённым частым острым пневмониям или простудным заболеваниям. Иногда можно уловить факт возможной аспирации инородного тела в этот период. Острые респираторные нарушения, проявляющиеся у детей в первые дни после рождения, должны наводить на мысль о возможных пороках развития лёгких, диафрагмы, сопровождающихся внутригрудным напряжением (диафрагмальная грыжа, врождённая долевая эмфизема, киста лёгкого); также следует подозревать обструкцию верхних дыхательных путей вследствие порока их развития или сужения аномальными сосудами, опухолевидными образованиями.
Осмотр грудной стенки не только выявляет пороки её развития в виде различных деформаций, но и даёт возможность заподозрить патологический процесс в грудной полости. Так, западение одной из половин грудной клетки с отставанием при дыхании указывает на гиповентиляцию этого отдела лёгкого (недоразвитие, ателектаз). Вздутие при уменьшении дыхательной экскурсии настораживает в отношении таких пороков развития, как врождённая долевая эмфизема лёгких, диафрагмальная грыжа с наличием большого количества кишечных петель в грудной полости, заболевание, сопровождающееся скоплением жидкости и воздуха в плевральной полости, и опухоли грудной полости.
При осмотре и пальпации шеи и грудной стенки следует особое значение придавать крепитации подкожной клетчатки (при скоплении в ней воздуха). При этом подкожная эмфизема распространяется на лицо и нередко захватывает верхнюю половину туловища. Причиной бывает субплевральный разрыв паренхимы лёгкого, особенно во время кашля, при аспирационном синдроме, реанимации, когда повышается внутрибронхиальное давление; иногда это происходит во время воспалительного процесса в лёгком. Эмфизема возможна и при разрывах крупных бронхов, трахеи и пищевода. Как в первом случае, так и во втором воздух попадает сначала в средостение, а затем уже по межфасциальным щелям распространяется на шею.
Цианоз
Цианоз кожных покровов и слизистых оболочек при пороках развития и хирургических заболеваниях обычно указывает на тяжесть процесса. При этом следует учитывать длительность и выраженность цианоза в зависимости от физической нагрузки. Цианоз, возникающий при нагрузках, в сочетании с некоторой одутловатостью лица ребёнка, пальцами в виде «барабанных палочек» и ногтями типа «часовых стёкол» чаще указывает на длительную гипоксию, развивающуюся при хронических гнойно-воспалительных заболеваниях лёгких. Постоянный цианоз при относительно удовлетворительном состоянии ребёнка и отсутствии признаков воспаления в лёгких возможен при пороках развития сосудов лёгкого (артериове-нозные свищи). Цианоз у новорождённых первых дней жизни чаще возникает при внутригрудном напряжении или обструкции дыхательных путей, возникающих вследствие разных причин, включая врождённые пороки развития органов грудной полости и диафрагмы.
Следует также учитывать, что цианоз может быть проявлением пороков сердца и магистральных сосудов врождённого и приобретённого характера, а также клиническим симптомом сердечной недостаточности.
Кашель
Кашель при хронических гнойно-воспалительных процессах в лёгких - ведущий и наиболее ранний симптом. Чаще кашель бывает влажным, с мокротой, но дети младшего возраста откашливают мокроту плохо и обычно заглатывают её. Наиболее сильным кашель бывает по утрам, когда отходит наибольшее количество мокроты.
СЕМИОТИКА ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ 203
Сухой надсадный кашель чаще указывает на механическую обструкцию трахеобронхиального дерева за счёт специфического поражения лёгких и бронхиальных лимфатических узлов (туберкулёз), опухолевидного процесса и инородного тела. При первичной реакции на попадание инородного тела кашель обычно бывает приступообразным, а с течением времени становится мучительным. Если инородное тело опустилось в долевые и сегментарные бронхи, кашель становится влажным. непостоянным, приобретает волнообразный характер.
