Гипохромные анемии - Идельсон Л.И.
Скачать (прямая ссылка):
Термин «талассемия» (от греческих слов ??????? — море и ???? — кровь) был впервые предложен в 1936 г. Whipple и Bradford. Болезнь Кули стали называть большой талассемией (thalassaemia major).
В настоящее время не вызывает сомнений, что болезнь Кули — это гомозиготная талассемия, унаследованная от обоих родителей, тогда как синдром, описанный Rietti и Greppi, — это гетерозиготная талассемия, унаследованная от одного родителя.
Патогенез. Впервые мысль о том, что талассемия — это следствие нарушения синтеза глобина, была высказана в 1957 г. Jtano. В дальнейшем было показано, что талассемия — это не одна болезнь, а группа разных заболеваний, общим для которых является нарушение синтеза цепей глобина.
Одна из цепей глобина может либо синтезироваться в малом количестве, либо синтез цепи может полностью отсутствовать. В норме синтез цепей глобина полностью сбалансирован, свободных цепей глобина не бывает. Нарушенный синтез одной из цепей глобина приводит к нарушению баланса, и цепь, которая производится в большом количестве, выпадает в осадок, с чем связана большая часть клинических проявлений талассемии.
Нарушение синтеза ?-цепи глобина встречается наиболее часто. Талассемия, при которой нарушается синтез ?-цепи глобина, называется ?-талассемией; при ?-талассемии нарушается синтез ?-цепи. Были также описаны случаи ?-талассемии, при которой нарушен синтез ?-цепи; ?-талассемии, при которой нарушен синтез ?-цепи, и ??-талассемии, при которой имеет место нарушение синтеза как ?, так и ?-цепи глобина.
При ?-талассемии нет делеции структурного гена. Основной дефект заключается, по всей вероятности, в нарушении структуры мРНК. Было установлено, что количество мРНК при ?-талассемии не уменьшено; однако, по всей вероятности, имеется нарушение в структуре мРНК, отвечающей за синтез ?-цепи глобина. Очевидно, это нарушение касается участка, непосредственно не кодирующего синтез белка. В то же время при ?-талассемии в большинстве случаев, по-видимому, речь идет о делеции структурных генов, отвечающих за синтез ?-цепи. ?-Цепь кодируется двумя парами генов (четырьмя аллелями). При различных формах ?-талассемии имеется делеция в различном количестве аллелей. Так, при гемоглобинопатии Н делеция касается трех из четырех аллелей.
В патогенезе клинических проявлений талассемий основное значение придается обнаружению избыточного количества цепи глобина. Так, при ?-талассемии в связи с нарушением синтеза ?-цепи оказывается большое количество свободных ?-цепей. В том случае, когда эти избыточные цепи не входят в состав фетального гемоглобина и гемоглобина А2, эти цепи нестабильны в растворе, они агрегируют и выпадают в осадок. При помощи электронного микроскопа избыточные а-цепи обнаруживаются как в ядре, так и в цитоплазме эрйтрокариоцитов и ретикулоцитов [Polliack, Rachmilewitz, 1973].
Основные нарушения в ядре при талассемии наступают после начала синтеза глобина. Вероятно, избыточный синтез ?-цепи является главной причиной неэффективного эритропоэза при ?-талассемии. Эритрокариоциты гибнут в костном мозге, а это приводит к нарушению соотношения между резко раздраженным красным ростком костного мозга и небольшим повышением уровня ретикулоцитов. Гибель эритрокариоцитов костного мозга и в меньшей степени гибель ретикулоцитов и эритроцитов периферической крови в селезенке приводит при гомозиготной форме к выраженному малокровию. При этом в селезенке и печени обнаруживаются очаги красного кроветворения. Избыточное кроветворение приводит к деформациям костей, выраженная гипоксия — к нарушению развития ребенка.
Имеется параллелизм между степенью инемии и избытком цепи [Bank, 1977]. Работами Gabuzda с соавт. (1963), Braverman, Bank (1968) было установлено, что более высокий уровень фетального гемоглобина в клетках приводит к меньшей степени разрушения клеток в связи с тем, что в этих клетках избыточные а-цепи находятся не в свободном состоянии, а связаны с ?-цепями в виде гемоглобина F. У некоторых больных гомозиготной талассемией нет тяжелых признаков болезни. Анемия у них не так резко выражена, они могут жить без постоянных гемотрансфузий. Болезнь клинически у них расценивается не как thalassemia major, а как thalassemia intermedia. По мнению Bank, у этих лиц имеется повышенная способность к разрушению избыточных цепей глобина, что приводит к меньшей степени разрушения эритрокариоцитов. В то же время были выявлены больные гетерозиготной ?-талассемией с более тяжелым клиническим течением. У этих больных обнаруживаются нередко включения выпавших в осадок избыточных ?-цепей. Предполагается, что тяжесть течения гетерозиготной талассемии у этих больных обусловлена недостаточной способностью клеток избавляться от избыточных ?-цепей.
При ?-талассемии в случае полного отсутствия синтеза ?-цепи и в связи с этим полного отсутствия гемоглобина А, А2 и F наступает водянка плода, связанная с тяжелой аноксией, и внутриутробная смерть. Избыток ?-цепей при ?-талассемии способен образовывать гемоглобин, состоящий из четырех ?-цепей, — гемоглобин Н. Клетки, содержащие гемоглобин Н, очень легко удаляются из циркуляции селезенкой. Анемия при гемоглобинопатии Н обусловлена как гемолизом периферических эритроцитов, так и недостаточным синтезом гемоглобина.
