Гипохромные анемии - Идельсон Л.И.
Скачать (прямая ссылка):
При поступлении состояние больного средней тяжести, бледен, лицо одутловатое, одышка при небольшой физической нагрузке. Селезенка выступает из подреберья на 4 см; ее размеры по Курлову 4 9/16. см. Печень выступает из подреберья на 5 см. Анализ крови: НЬ 36 г/л (3,6 г%), эр. 2,1•10l2/л, цв. показатель 0,54, СОЭ 40 мм/ч, ретикулоц. 0,3%, тромбоц. 340•109/ л. 2,5•109/л, п. 6%, с. 42%, э. 1%, лимф. 48%, мон. 3%. Содержание порфиринов в моче нормальное. Содержание железа сыворотки 52,2 мкмоль/л (290 мкг%). Билирубин 0,87 мг%. В стернальном пунктате соотношение лейко/эритро 0,46/1,0. У всех клеток эритроидного ряда, кроме эритробластов, своеобразная структура оболочки — обрывистость. При окраске мазков на сидеробласты выявлено, что 93% клеток эритроидного ряда содержат крупные гранулы гемосидерина, расположенные вокруг ядра в виде венчика. Содержание фетального гемоглобина и гемоглобина А2 у больного нормальное, что исключало ?-талассемию. Для исключения ?-талассемии был исследован биосинтез цепей глобина in vitro и показано, что ?- и ?-цепи гемоглобина синтезируются одинаково. Обнаружено нарушение синтеза протопорфирина из ?-аминолевулиновой кислоты. Поставлен диагноз: наследственная анемия, связанная с нарушением синтеза порфиринов, хотя ни у родителей, ни у детей больного патологии выявить не удалось.
Начато лечение пиридоксальфосфатом по 60 мг/сут. На 8-й день от начала лечения содержание ретикулоцитов повысилось до 28%, а затем начал подниматься уровень гемоглобина и эритроцитов. При выписке: НЬ 124 г/л (12,4 г%), эр. 4,9•1012/л, цв. показатель 0,75, ретикулоц. 3,8%.
Для выведения железа был проведен курс лечения десфералом. Лечение пиридоксальфосфатом продолжается и в настоящее время внутрь по 20 мг/сут.
Таким образом, у больного с наследственным нарушением синтеза порфиринов наблюдалась очень высокая эффективность витамина В6.
Как уже отмечалось, эффект витамина B6 при анемиях, связанных с нарушением синтеза порфиринов, не дает основания назначать витамин B6 при железодефицитных анемиях, при которых синтез протопорфирина не только не нарушается, но чаще всего активируется.
В некоторых случаях наследственной анемии, связанной с нарушением синтеза порфиринов, особенно если ферментный дефект локализуется на участке, не контролируемом пиридоксальфосфатом, не оказывает эффекта ни витамин B6, ни пиридоксальфосфат. Такие редкие формы анемии, наследуемой по рецессивному типу аутосомно, могут встречаться как у мужчин, так и у женщин. Мы в течение многих лет наблюдаем больную с подобной формой заболевания.
Больная Б., 19 лет, поступила в клинику впервые для уточнения диагноза в 1967 г. С детства отмечалось снижение содержания гемоглобина до 90—95 г/л (9—9,5 г%), однако состояние было всегда удовлетворительным. В возрасте 17 лет установлено значительное снижение содержания гемоглобина —70 г/л (7 г%) с низким цветовым показателем. Больная лечилась препаратами железа без эффекта, состояние ухудшилось, содержание гемоглобина снизилось до 38 г/л (3,8 г%), эритроцитов до 2,85•1012/л, цветовой показатель 0,4. Отмечалось значительное увеличение печени и небольшое увеличение селезенки. Содержание железа сыворотки 86,4 мкмоль/л (480 мкг%), железосвязывающая способность 86,4 мкмоль/л (480 мкг%); отмечалось 100% насыщения трансферрина. В костном мозге — резкое раздражение красного ростка: соотношение лейко/эритро 0,1/1,0. Практически почти все эритрокариоциты содержали гранулы железа, кольцом окружающие ядро. При пункционной биопсии печени выявлен гемосидероз. Содержание фетального гемоглобина и гемоглобина A2 нормальное, что исключило ?-талассемию; ?-талассемия была исключена исследованием биосинтеза цепей глобина. По данным С. А. Лимборской, полученным у нашей больной во время последней госпитализации, синтез ?- и ?-цепей in vitro был одинаковым. Биосинтез порфиринов из ?-аминолевулиновой кислоты оказался нормальным, что заставило предположить более высокий уровень нарушения — на стадии образования ?-аминолевулиновой кислоты. Исследование синтазы ?-аминолевулиновой кислоты не производилось. Было начато лечение витамином B6, пиридоксальфосфатом, однако большого эффекта не получено, отмечено лишь небольшое повышение содержания ретикулоцитов, гемоглобина и эритроцитов. Затем было проведено лечение десфералом по 500 мг/сут внутримышечно и выявлен выраженный эффект. Отмечено повышение ретикулоцитов, а затем значительное повышение содержания гемоглобина до 84 г/л (8,4 г%), эритроцитов до 4,5•1012/л. Этот эффект мы можем объяснить лишь уменьшением накопления железа в эритрокариоцитах, уменьшением, таким образом, повреждения их митохондрий и снижением неэффективного эритропоэза. Значительная часть эритроцитов, хотя и гипохромных, начинает поступать в кровь.
Больная периодически получала курсы десферала. После замужества в период первой беременности в 1972 г. содержание гемоглобина возросло до 100 г/л (10 г%), а перед родами до 116 г/л (11,6 г%), но после рождения ребенка содержание гемоглобина вновь снизилось. Во время второй беременности такого значительного подъема гемоглобина и эритроцитов не отмечалось.
