Гипохромные анемии - Идельсон Л.И.
Скачать (прямая ссылка):
Клиническая картина хронической постгеморрагической железодефицитной анемии описана выше. Нередко женщины настолько адаптированы к своей анемии, что не замечают снижения гемоглобина до очень низких цифр.
Недавно в нашу клинику была направлена женщина 48 лет, обратившаяся в поликлинику в связи с небольшой слабостью. При исследовании крови содержание гемоглобина оказалось 30 г/л (3 г%). Больная в этот день была на работе и пошла в поликлинику лишь по совету окружающих, так как обращала на себя внимание выраженной бледностью. При исследовании желудочно-кишечного тракта патологии не выявилось. Кровопотеря из желудочно-кишечного тракта (с радиоактивным хромом) не установлена. У больной в течение последних 7 лет менструации проходили по 8—9 дней, 4 из них были очень обильными, когда приходилось менять прокладки не менее 8 раз в сутки. До этого менструации продолжались по 4—5 дней, были обильными. Содержание гемоглобина до и после менструации не менялось. Больная, несмотря на выраженное малокровие, спокойно ходила по клинике, поднималась на 2—3-й этаж, хотя при этом появлялась одышка.
Следует отметить еще один аспект диагностической проблемы: обнаружив у женщины хроническую постгеморрагическую железодефицитную анемию, связанную с обильными и длительными менструациями, врач должен по возможности разобраться в причинах повышенной кровоточивости.
Ribo (1973), проанализировав причины обильных и длительных менструаций, приведших к развитию малокровия, четко показал роль наследственных факторов.
Так, количество теряемой крови у женщин — однояйцевых близнецов — было близким, тогда как у разнояйцевых существенно отличалось. У рожавших женщин чаще всего количество теряемой крови больше, чем у женщин, не имеющих детей. Более того, чем больше детей имела женщина, тем большей была интенсивность кровопотери во время менструации. Этот факт Ribo установил, проанализировав данные, касающиеся женщин — однояйцевых близнецов. Cole с соавт. отметили, что меноррагии у полных и высоких женщин бывают чаще, чем у низкорослых и худых.
Изучение причин меноррагии показало, что лишь у 60% женщин имеются органические причины маточных кровотечений — полипы, эндометрит, эндометриоз, открывающийся в полость матки. Вероятно, определенную долю женщин с меноррагиями составляют больные с нарушением функции яичников. Однако значительная часть больных с меноррагиями — это больные с какими-либо нарушениями гемостаза.
Во всех случаях обильных менструаций необходимо тщательно исследовать женщину. Прежде всего следует проверить, нет ли других признаков кровоточивости, имеется ли склонность к образованию «синяков», имеются ли петехиальные высыпания на коже, бывают ли носовые кровотечения, не было ли кровотечений во время операций, родов.
Так, у многих больных тромбоцитопенической пурпурой ошибочно диагностируют дисфункциональные маточные кровотечения. У женщин с меноррагиями врачи не всегда проверяют количество тромбоцитов. Однако все же в большинстве случаев содержание тромбоцитов у больных проверяют и диагноз ставят своевременно. Значительно хуже знают врачи о других геморрагических диатезах, которые сопровождаются обильными и длительными менструациями.
Меноррагии характерны для болезни Виллебранда, при которой может сочетаться микроциркуляторный и гематомный тип кровоточивости. Подумать о болезни Виллебранда должен практический врач прежде всего тогда, когда определяется значительное удлинение времени кровотечения, хотя это и не является строго обязательным признаком болезни.
Меноррагии наблюдаются при различных формах наследственных тромбоцитопатий. По данным 3. С. Баркагана (1980), среди больных, длительно наблюдавшихся по поводу дисфункциональных маточных кровотечений, у 12% с ювенильной формой страдания и более чем у 6% в детородном возрасте были выявлены наследственные тромбоцитопатий. При этих заболеваниях нередко нарушается один или несколько видов агрегации тромбоцитов, адгезия тромбоцитов, нарушается освобождение из тромбоцитов АДФ и других факторов. Этот вопрос подробно освещен в монографии 3. С. Баркагана «Геморрагические заболевания и синдромы».
Меноррагии характерны для наследственных дефицитов VII, X, V и II факторов свертывания. При всех этих формах геморрагического диатеза при легком течении меноррагии могут быть единственным проявлением болезни. Характерным признаком заболевания для этой группы болезней является резкое удлинение протромбинового времени при отсутствии признаков поражения печени и без приема антикоагулянтов непрямого действия.
В клинику была направлена больная В., 28 лет, с подозрением на апластическую анемию. Основанием для этого подозрения явились выраженная анемия, умеренная лейкопения, а также маточные кровотечения и «синяки». В направлении в нашу больницу был приведен анализ крови. Цветовой показатель 1,0. Однако при исследовании в клинике оказалось, что у больной содержание гемоглобина 56 г/л (5,6 г%), а эритроцитов —2,8•1012/л; цветовой показатель 0,6. Причина ошибки — содержание эритроцитов определялось на фотоколориметре. Содержание лейкоцитов 3,6•1012/л, п. 4%, с. 56%, лимф. 29%, м. 8%, э. 3%. Небольшая лейкопения была связана с дефицитом железа. При исследовании в клинике оказалось, что содержание сывороточного железа у больной резко снижено. Анемия носила явно постгеморрагический характер и была связана с обильными и очень длительными менструациями. Свертываемость и время кровотечения нормальное. Содержание тромбоцитов и их агрегация под воздействием АДФ, коллагена, ристоцетина — в пределах нормы. Протромбиновый индекс —24%. Признаков гепатита у больной нет. У брата частые носовые кровотечения, Протромбиновый индекс 32%. Более детальное исследование выявило у больной наследственный дефект — снижение количества VII фактора свертывания, участвующего во внешнем механизме свертывания крови и сопровождающегося снижением протромбинового индекса.
