Гипохромные анемии - Идельсон Л.И.
Скачать (прямая ссылка):
При железодефицитной анемии клиренс железа плазмы увеличивается. И. М. Менделеев (1967) отметил, что при всех видах железодефицитных анемий независимо от их генеза наблюдается быстрая утилизация железа и расширение плацдарма костномозгового эритропоэза. По данным Ricketts с соавт. (1976), период выведения половины введенного железа в норме в среднем равен 86 мин, при железодефицитной анемии —26 мин. Процент включения радиоактивного железа в эритроциты при железодефицитной анемии не отличается от нормы (83% у здоровых лиц и 85% при дефиците железа). По данным тех же авторов [Cavill et al., 1977], при железодефицитной анемии неэффективный эритропоэз по сравнению с нормой выше в 1,5 раза. Исследование распада эритроцитов при помощи радиоактивного железа выявило небольшое укорочение жизни эритроцитов при железодефицитной анемии. У 1/3 больных железодефицитной анемией наблюдалось некоторое усиление эритрофагоцитарной функции селезенки [Менделеев И. М., 1967].
Глава 3 ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЙ
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ, СВЯЗАННАЯ С ОБИЛЬНЫМИ И ДЛИТЕЛЬНЫМИ МЕНСТРУАЦИЯМИ
Из всех форм железодефицитных анемий эта форма наиболее частая. Среди факторов, которым придается наибольшее значение в патогенезе железодефицитных анемий у женщин, в первую очередь следует назвать обильные и длительные менструации в течение многих лет жизни, во вторую очередь — многократные беременности. Гинекологи считают обильными маточные кровопотери, превышающие за одну менструацию 90—100 мл. Когда кровопотеря меньше этой величины, гинекологи обычно рассматривают ее как нормальную и считают, что она не может быть причиной дефицита железа. Нередко гинекологи исследуют содержание гемоглобина до и после менструации и пытаются оценить интенсивность кровопотери. Они забывают, что речь идет не о потере большого количества крови женщиной во время данной менструации, а о потере женщиной во время данной менструации определенного количества железа, превышающего возможность всасывания его за межменструальный период. Даже если женщина «не добрала» 10 мг железа за одну менструацию, эта величина вырастает в 120—130 мг за год и в 2,4—2,6 г за 20 лет, т. е. запасы железа за такой срок полностью расходуются. Не должно удивлять врача то, что иногда железодефицитная анемия у женщин развивается сразу. Ясно, что раньше был латентный дефицит железа, перенесенная на этом фоне инфекция могла привести к мобилизации железа и быстрому развитию железодефицитной анемии. Хотя снижение гемоглобина выявилось недавно, признаки скрытого дефицита железа у таких женщин чаще всего анамнестически удается установить задолго до развития малокровия: выпадение волос, ломкость ногтей, извращение вкуса, а иногда в случайных анализах небольшое снижение уровня гемоглобина. Следует помнить, что нередко малокровие выявляется скачком — истощились запасы железа и не хватило их для того, чтобы покрыть расходы после очередной менструации.
Наиболее характерно развитие хронической постгеморрагической железодефицитной анемии у женщин старше 40 лет, так как к этому времени с юности обычно накапливается дефицит железа. Именно в этой группе чаще всего наблюдаются ошибки в диагнозе. Больная обращается к терапевту, который обнаруживает у нее бледность кожных покровов, иногда одышку, исследует у больной кровь и выявляет гипохромную анемию. Содержание железа сыворотки оказывается сниженным. Больной рентгенологически исследуют желудок и кишечник, патологии не выявляют, направляют больную к гинекологу, который, убедившись, что никакой патологии со стороны матки и яичников у больной нет и что содержание гемоглобина после менструации не снижается, авторитетно пишет, что анемия не имеет отношения к гинекологической патологии. Больная вновь попадает к терапевту, который исследует желудочную секрецию и обнаруживает, что она резко снижена. Принимая следствие за причину, терапевт оформляет диагноз: ахилический гастрит, железодефицитная анемия. Если кислотность оказывается нормальной, то больным ставят ошибочный диагноз: эссенциальная железодефицитная анемия. На самом же деле при этих диагнозах не учитывается, что в течение многих лет женщина теряла за месяц 90 мг железа (30 мг с калом и мочой и 60 мг во время менструальных кровотечений), а всасывание составляло лишь 60 мг; ежемесячно это лишало женщину 30 мг железа и в конце концов привело к выраженному дефициту железа и развитию малокровия.
В случае более выраженной кровопотери, в случае многократных родов, при частых донорских кровосдачах, а также при неправильном питании, например при неупотреблении в пищу мяса, хроническая постгеморрагическая анемия проявляется значительно раньше — в возрасте 25—35 лет.
При обильных и длительных менструациях у женщин, страдающих железодефицитной анемией, не следует пренебрегать тщательным исследованием желудочно-кишечного тракта (исследование кала на скрытую кровь, рентгеноскопия желудка или фиброгастродуоденоскопия, ирригоскопия), так как у женщины может быть не один, а два источника большой кровопотери, и на фоне старого дефицита железа, обусловленного обильными и длительными менструациями, появляется новый — связанный с опухолью желудочно-кишечного тракта, язвой двенадцатиперстной кишки, длительным приемом ацетилсалициловой кислоты.
