Внутрение болезни. Книга 8 - Харрисон Т.Р.
ISBN 5-225-00625-6
Скачать (прямая ссылка):
10 лет можно объяснить тем, что люди стали чаще загорать в выходные дни. Среди лиц, проживающих в США, в течение 1985 г. было зарегистрировано 22 ООО случаев заболеваний меланомой кожи. Первичная злокачественная меланома кожи не реагирует или очень слабо реагирует на химиотерапевтические воздействия и облучение, поэтому надежда на выживание больного основывается только на результатах иссечения опухоли на очень ранних стадиях заболевания, т. е. прежде, чем произойдет ее инвазия. В связи с этим для врача основная проблема заключается в раннем распознавании первичной злокачественной меланомы, а также предраковых пигментированных изменений кожи, которые в дальнейшем могут трансформироваться в рак кожи. В настоящее время считают, что первичная злокачественная меланома кожи даже на ранних стадиях в отличие от других неоплазм относительно легко диагностируется. В прошлом ее клиническая характеристика была представлена не полностью. Врачу и больному было рекомендовано обращать внимание только на пигментные кожные очаги, которые изменялись по величине и цвету, кровоточили или изъязвлялись, так как по ним судили о глубине и степени инвазии опухали в кожу и о прогнозе.
Проведенные продолжительные наблюдения более чем за 1100 больными с первичными меланомами позволили определить, что в течение нескольких лет первичная злокачественная меланома кожи может быть «немой», внутриэпидермальной и преинвазивной. Начальная «немая» форма меланомы, даже при размере 3—4 мм, может быть диагностирована по простым признакам, приводимым далее.
В основу определения формы первичной злокачественной меланомы кожи легли два критерия: изменение ее окраски и неравномерность границ, часто с характерным «зубцом». Кроме того, принимались во внимание ее патологические особенности, если таковые имелись. Большое значение имеет цвет первичной злокачественной меланомы: красный, белый или голубой, причем учитываются н его оттенки, обусловленные смешением этих цветов, например коричневый или черный, а также однородность цвета, например синюшно-черный или синюшно-красный.
В прошлом считали, что оттенки пигментированной первичной меланомы от коричневого до черного свидетельствуют об ее инвазивности, особое значение придавали красному, белому или голубому цвету или же их смешению с коричневым или черным цветом. Если в первичной меланоме присутствовал пигмент, то наибольшее диагностическое значение имел его синюшный оттенок (синюшно-красный, синюшно-серый и синюшно-черный). Еще одним важным диагностическим и прогностическим признаком считали вариабельность ее цвета в сочетании с неравномерным и беспорядочным его распределением. Исследование с помощью лупы и при ярком освещении позволяет диагностировать меланому кожи (табл. 302-1).
До 1967 г. злокачественную меланому кожи считали единственной морфологической формой, однозначно связанной с летальным исходом. Позднее результаты гистологических исследований, проведенные многими исследователями, особенно Clark, McGovern, Mihm, позволили осуществить новый подход к классификации первичных кожных злокачественных меланом, основанной на корреляции
110
Таблица 302-1. Показания к иссечению или диагностической биопсии пигментированного очага на коже
I. Анамнез
Изменение размера или цвета, кровоточивость Симптоматика Зуд (в 25 %)
Болезненность
Врожденные пигментированные родимые пятна, возвышающиеся над поверхностью кожи
II. Характеристика очага поражения
Цвет
Равномерно голубой или серый
Разный: голубой, серый, белый, красный с примесью коричневого и черного Изменение цвета Граница: неправильные, часто с «языком» или «впадиной»
Поверхность неровная
их клинических и гистологических особенностей и прогноза. Было выделено четыре типа первичной злокачественной меланомы (табл. 302-2), распределенные в две группы в зависимости от наличия или отсутствия смежных внутриэпидермальных компонентов вокруг опухолевого узелка:
злокачественная меланома со смежным внутриэпидермальным компонентом
„ 1 — поверхностная стелющаяся меланома
2 — злокачественное лентиго (предраковый меланоз Дюбрея)
3 — акральная лентиговидная меланома
злокачественная меланома без смежного внутриэпидермального компонента
4 — узелковая меланома
В настоящее время придают большое значение тому, что злокачественная меланома-лентиго и поверхностная стелющаяся меланома в течение нескольких лет могут находиться в преинвазивной стадии. Следовательно, ранняя диагностика злокачественной меланомы кожи крайне важна для ее иссечения и возможной патогистологической идентификации с целью предотвращения ее инвазии в глубокие подкожные слои. Уровень выживаемости при злокачественной меланоме кожи во многом зависит от уровня ее инвазии или от толщины первичной опухоли, выражаемой в миллиметрах (см. табл. 302-3). Уровень инвазивности классифицируется на основании анатомической структуры меланомы:
уровень 1 — внутриэпидермальный атипизм меланоцитов; эти гистологические признаки, а также атипизм меланоцитов или выраженная внутри-эпидермальная гиперплазия меланоцитов позволяют диагностировать меланому in situ; уровень 2 — опухоль инвазирует сосочковый слой, но не распространяется на ретикулярный;
