Внутрение болезни. Книга 8 - Харрисон Т.Р.
ISBN 5-225-00625-6
Скачать (прямая ссылка):
Больные должны знать о роли ультрафиолетовых лучей в развитии злокачественных опухолей кожи и о принципах защиты от них. Им следует рекомендовать ношение соответствующей одежды, предохраняющей от воздействия солнечных лучей, избегать воздействия прямых солнечных лучей, особенно в полуденное время, и использовать специальные солнцезащитные средства с коэффициентом защитного действия 15. После появления каждой новой базально-клеточной карциномы желательно проводить обследование больного 1—2 раза в год в течение 5 лет. Она в 97 % случаев рецидивирует в виде метастазов, и только в 3—5 % случаев новые базалиомы появляются на месте бывших ее очагов. Исключительно важно учитывать тот факт, что у больных с карциномой кожи повышен риск развития дополнительных новообразований.
Плоскоклеточная карцинома. Этот вид раковой опухоли также развивается из эпидермиса, однако проявляет выраженную плоскоклеточную дифференциацию и способность вырабатывать кератин. Эти опухоли отличаются разной склонностью
107
к метастазированию, что зависит от их размеров и локализации, от объема и глубины инфильтрации, а также от того, развивается она из премалигнизированного очага (рубцовая ткань на месте ожогов, хронически воспаленных участках кожи) или из нормального эпидермиса. Типичная плоскоклеточная карцинома кожи представляет собой твердый безболезненный узелок или бляшку красного цвета с выраженными поверхностными ороговевающими чешуйками, который(ая) может изъязвляться и покрываться корочкой. Относительно недифференцированная плоскоклеточная карцинома не продуцирует достаточного количества кератина, поэтому на поверхности очага чешуйки могут отсутствовать. В отличне от базально-клеточных карцином плоскоклеточный рак кожи обычно развивается из предшествующего очага актинического (солнечный, или солярный) кератоза. Эти предраковые кератозы представляют собой чешуйчатые шероховатые бляшки красного цвета в участках кожи, хронически подвергающихся инсоляции. Несмотря на то что очень малая часть актинических кератозов прогрессирует до рака кожи, наиболее злокачественный тип плоскоклеточной карциномы развивается из них. Этот вид плоскоклеточной карциномы метастазирует редко (менее 2 % всех случаев). Тем не менее из-за потенциальной опасности злбкачественного перерождения очагов солнечного кератоза их рекомендуется удалять, особенно у лиц молодого возраста. В настоящее время считают, что аппликации 5-фторурацила (1—5 %) в виде мази или лосьона (примочки) наиболее эффективны, а в результате этого лечения рубцы, как правило, не образуются.
Криохирургический метод лечения с помощью жидкого азота также эффективен, но сопряжен с высоким риском образования рубцов. Плоскоклеточный рак кожи, развивающийся в слизистых оболочках, кожно-слизистых областях, на месте ожоговых рубцов, хронических язв, в синусах или в почти здоровой коже, отличается тенденцией к метастазированию. В стадии in situ плоскоклеточная карцинома кожн известна под названием болезни Боуэна (см. гл. 300). Несмотря на то что плоскоклеточный рак in situ может развиться в результате хронического воздействия солнечных лучей, чаще всего его причиной бывает предшествующий (случайный или же с терапевтическими целями) контакт с неорганическими соединениями мышьяка, причем нередко с момента контакта до развития болезни может пройти более 10 лет. У этих больных повышен риск развития карцином дыхательных и мочеполовых путей и желудочно-кишечного тракта.
Больных с плоскоклеточным раком кожи необходимо тщательно обследовать на предмет выявления метастазов с целью выработки соответствующего метода лечения. При отсутствии метастазов на опухоль воздействуют так же, как на базально-клеточную карциному. При этом предпочтение отдают иссечению кожного очага или рентгенотерапии с целью подавления потенциальных метастазов. При обширных локальных или метастатических очагах проводят системное лечение, иногда прибегают к помощи местной перфузии.
Больных с плоскоклеточным раком кожи следует предупредить, чтобы они избегали воздействия ультрафиолетовых лучей и по крайней мере в течение 5 лет находились под наблюдением врача, чтобы была возможность вовремя зафиксировать рецидив опухоли, развитие дополнительных первичных очагов, а иногда и метастазов во внутренние органы.
Грибовидный микоз. Лимфома кожи может быть первичным или вторичным проявлением разнообразных видов лимфом. Гистиоцитарная и лимфобластная лимфомы могут иногда начинаться как кожное заболевание, однако при болезни Ходжкина это происходит исключительно редко. К наиболее распространенным лимфомам кожи относится грибовидный микоз, который всегда начинается с поражения кожи и обычно в течение нескольких лет не сопровождается злокачественным инфильтрированием внутренних органов. Вначале его можно принять за экзему, контактный дерматит или же псориаз. На этой стадии биопсия не имеет диагностического значения. Позднее в инфильтрированной коже появляются типичные бляшки, часто с тенденцией к просветлению в центральной части или дугообразному или полициклическому расположению. В этом случае биопсия может оказать помощь в диагностике. У некоторых больных может развиться диффузная эксфолиатнвная эритродермия, а в крови могут быть обнаружены клетки грибовидного микоза, что иногда становится причиной ошибочного диагноза хронического лимфоидного лейкоза. Выявление при электронно-микроскопическом исследовании биоптата кожи характерных для грибовидного микоза атипичных
