Внутрение болезни. Книга 8 - Харрисон Т.Р.
ISBN 5-225-00625-6
Скачать (прямая ссылка):
За всеми больными с тестикулярным раком, независимо от гистологической формы и стадии опухоли, требуется тщательное ежемесячное наблюдение, периодическое рентгенологическое обследование органов грудной клетки и контроль за уровнем биологических маркеров на протяжении Iі/2—2 лет. Частота определений может быть уменьшена только на 3—4-й год после диагностики опухоли. Их цель заключается в том, чтобы как можно раньше выявить возможные рецидивы, когда размеры опухоли минимальны. В большинстве случаев рак яичка рецидивирует в течение первых 2 лет с момента заболевания, однако иногда рецидив наступает позднее.
Примерно у 85 % больных с поздними стадиями несеминомного рака яичка наступает полная ремиссия, и их считают излеченными (рис. 297-1), причем процент рецидивов у них низкий. Тем не менее у определенной категории больных с высокозлокачественными формами опухолей на поздних стадиях высока частота рецидивов, редко наступает полная ремиссия и невелик процент выздоровления. Для них следует подбирать соответствующее лечение. В эту группу- включают больных с внегонадными проявлениями болезни (например, обширные несеминома-тозные герминативно-клеточные раковые опухоли в переднем средостении или центральной нервной системе без поражения яичек) или больных с высоким уровнем биологических опухолевых маркеров в сыворотке, например с повышенным уровнем ХГТГ (обычно более 5000 мМЕ/мл). С целью повышения эффективности лечения в настоящее время апробируются различные варианты доз химиопрепаратов и продолжительность курсов лечения.
Иногда больные, резистентные к препаратам, входящим в схемы PVB или VAB-6, поддаются лечению производными эпиподофиллотоксина, например этопо-зидом. Комбинированное лечение этопозидом и цисплатином может обусловить продолжительную вторую ремиссию примерно у 25—30 % больных.
Побочные эффекты лечения. Облучение и хирургические методы. Бесплодие у мужчин может наступить после как облучения, так и иссечения забрюшинных лимфатических узлов. Поскольку к этим трагическим последствиям приводят лечебные мероприятия, которые обычно проводятся уже на ранних стадиях болезни, с точки зрения врачебной этики необходимо откровенно сказать больному о возможном наступлении бесплодия. Несмотря на слабое утеше-
Месяцы
Рис. 297-1. Кривые выживаемости больных в конечной стадии первичного несеми-номного рака яичка и внегонадного герминативного рака по данным Dana Farber Institute and Brigham and Women’s Hospital, Boston.
Через 2 года после диагностики первичной несеминомы яичка риск рецидива опухоли невелик. В противоположность этому, при первичном внегонадном герминативном раке уровень выживаемости низкий, и в большинстве случаев рецидивы следуют непрерывно один за другим в течение нескольких лет после первичной диагностики опухоли (приводится по М. В. Garnick el al., JAMA 250: 1733, 1983).
ниє, все же можно рассмотреть вопрос о консервации спермы больного перед началом облучения паховой области (при начальных стадиях семиномы яичка) или иссечением забрюшинных лимфатических узлов (на ранних стадиях несеминомы яичка). Щадящая техника иссечения забрюшинных узлов в некоторой степени снижает риск бесплодия и нарушений эякуляции.
Комбинированная химиотерапия. Стандартные программы химиотерапии с использованием цисплатина, винбластина и блеомицина чаще всего сопровождаются подавлением функции костного мозга (миелосупрессия), проявлением пневмо-, ото- и нефротоксического действия этих препаратов, тошнотой и рвотой, уменьшением массы тела, анемией, кишечной непроходимостью, периферической невропатией, развитием болезни Рейно, выпадением волос, гипо-магнеземией и стоматитом. Бесплодие наступает во время лечения, но способность к воспроизведению потомства может восстановиться через несколько лет после завершения лечения. На современном этапе при проведении лечения по этим программам от лечащего врача требуются глубокие знания всех возможных побочных эффектов препаратов, в связи с чем к лечению больных должен допускаться только тщательно подготовленный специалист. При правильном использовании химиопрепаратов побочные эффекты могут быть сведены к минимуму.
Блеомицин, как известно, оказывает токсическое действие нелегкие (см. гл. 203), в связи с чем при лечении им требуется соблюдать предосторожность и разработать план мероприятий, которые необходимо провести перед оперативным вмешательством. В ряде случаев во время операции у больного может развиться синдром острой дыхательной недостаточности, обусловленный, по-видимому, перегрузкой организма жидкостью, а также большим содержанием кислорода (FIO2) во вдыхаемой наркотической смеси. В настоящее время FIO2 рекомендуется поддерживать на уровне примерно 24 % у больного, находящегося в состоянии гиповолемии или эуволемии. Эти мероприятия позволяют снизить риск послеоперационных легочных осложнений.
Орхиэктомия при I клинической стадии болезни. Поскольку в результате
77
комбинированной химиотерапии в сочетании с хирургическим лечением или без него излечиваются 80—85 % больных с далеко зашедшим раком яичка, то получила поддержку рекомендация производить на I стадии болезни только орхиэкто-мию. При рецидиве проводят химио- или радиотерапию. Орхиэктомия, произведенная на I стадии рака яичка, позволяет избежать иссечения забрюшинных лимфатических узлов и последующего облучения примерно у 60—70 % больных с не вовлеченными в процесс лимфатическими узлами. Больным с рецидивом опухоли с их согласия проводят курс комбинированной химиотерапии, почти всегда сопровождающийся эффектом. Однако больные, которым предполагается произвести только орхиэктомию, должны удовлетворять строгим критериям относительно стадии карциномы яичка и гистологической оценки первичного очага. Кроме того, за ними должно быть установлено тщательное катамнестическое наблюдение.
