Внутрение болезни. Книга 8 - Харрисон Т.Р.
ISBN 5-225-00625-6
Скачать (прямая ссылка):
74
Поздние стадии (развитая II или III) несеминомы. Рак яичек поддается воздействию многих противоопухолевых препаратов с разным механизмом действия. Ранее обнадеживающие результаты были получены при комплексном лечении больных хлорамбуцилом, метотрексатом н актиномицином D. В дальнейшем более выраженный эффект был достигнут при использовании программы с применением винбластина и блеомицина. Введение в практику лечения цисплатин привело к увеличению числа ремиссий и их продолжительности. В настоящее время наиболее универсальны схемы (табл. 297-3), в состав которых входят цисплатин в сочетании с винбластином и блеомицином (PVB программа) или же с винбластином, актииомицином D, блеомицином и циклофосфамидом (VAB программа). При лечении этими препаратами у 80—85 % с поздними стадиями несемииомного герминоклеточного рака яичка наступает полная ремиссия.
После проведения курсов комбинированной химиотерапии у больного с помощью клинических, рентгенологических и биохимических методов исследования вновь определяют стадию опухоли, что позволяет оценить ее состояние и определить необходимость в дополнительном лечении. Большие опухолевые массы в брюшной полости могут регрессировать, легочные лимфатические узлы нормализуются в размерах, через 12 нед лечения нормализуется и уровень биологических маркеров. Если же, несмотря на проведенное лечение, в брюшной полости и в легких продолжают оставаться опухолевые массы на фойе нормального уровня в плазме опухолевых маркеров, то опухолевую ткань удаляют. В табл. 297-4 приведены соответствующие рекомендации по лечению больных. До операции трудно определить природу остаточных опухолевых масс. Примерно в 20 % случаев они содержат жизнеспособную раковую ткань, в 40 % случаев состоят из фиброзной ткани с многочисленными очагами некроза или кровоизлияния, и в 40 % случаев определяется феномен «тератоматозной трансформации». Он обусловлен либо пере-ролуаднием первичной опухоли в тератому под воздействием химиопрепаратов, либо избирательной элиминацией наиболее злокачественных элементов опухоли с сохранением остаточных тератоматозных элементов. Если после проведения курса комбинированной химиотерапии в опухоли развивается фиброз, появляются кровоизлияния илн же она трансформируется в тератому, то дополнительное лечение химиопрепаратами после операции не показано. Если же в ткани остаточной опухоли обнаруживают раковые элементы, то необходимо провести дополнительное
Таблица 297-3. Наиболее широко используемые методы химиотерапии при поздних стадиях несеминомы яичка
Программа PVB Доза Схема лечения
Винбластии 0,15 мг/ (кг-сут) Внутривенно в 1-й и 2-й день
Блеомицин 30 мг Внутривенно в 1-й, 8-й и 15-й день
Цисплатин 20 мг/(м2-сут) Внутривенно в течение первых
5 дней
Повторное через 21 деньХ 4 цикла
Программа VAB-6 Доза Схема лечения
Ци клофосфа мид 600 мг/м2 Внутривенно в 1-й день
Блеомицин 30 мг (пилюля) Внутривенно в 1-й день, затем внут
20 мг/(м2-сут) ривенно непрерывно первые 3 дня
(после 2-го цикла блеомицин
отменяют)
Актиномицин D 1 мг/м2 Внутривенно в 1-й день
Винбластин 4 мг/м2 То же
Цисплатин 120 мг/м2 Внутривенно в 4-й день
Повторно через 21—28 днейХ 3—5 циклов
75
Таблица 297-4. Лечебные мероприятия, рекомендуемые после проведения начальных курсов химиотерапии
Уровень биологических Изменения на Лечение выбора
маркеров рентгенограмме
(АФП и ХГТГ)
Повышен Определяются или Дополнительная химиотерапия
отсутствуют «второй линии» с целью норма
лизации уровня маркеров
В пределах нормы Определяются Удаление опухоли и дополнитель
ная химиотерапия при выявлении
жизнеспособных раковых клеток
в образце удаленной опухолевой
ткани или без химиотерапии,
если в нем определяется только
фиброзная ткань или тератома
В пределах нормы Отсутствуют Наблюдение
комплексное лечение цитостатиками с обязательным использованием цисплатина.
Дополнительная химиотерапия показана и в том случае, если в плазме больного в период ремиссии после предшествующего лечения уровень биологических маркеров повышен. В то же время до нормализации их уровня не следует производить какие-либо операции с целью уменьшения массы опухолевой ткани. У некоторых больных после химиотерапии с применением цисплатина полностью нивелируются клинические, рентгенологические и биохимические проявления болезни и дополнительная химиотерапия или же хирургическое лечение им не требуется.
