Внутрение болезни. Книга 8 - Харрисон Т.Р.
ISBN 5-225-00625-6
Скачать (прямая ссылка):
70
лимфатические узлы. В связи с этим больному производят высокую паховую орхи-эктомию без затрагивания мошонки.
Классификация и гистологические признаки. Для дифференцирования гистологических форм рака яичка наиболее широко используют классификацию, предложенную Mostofi, которая основана на характеристике типов клеток, из которых развилась опухоль, а именно из герминальных (Лейдига) или стромальных (Сер-толи) клеток (табл. 297-1). Герминативные (герминативно-клеточные) опухоли, которые в основном будут обсуждаться в настоящей главе, представляют собой наиболее распространенные опухоли яичка, подразделяемые на семиномы и несе-миномы. Семиномы характеризуются крупными клетками со светлой цитоплазмой и нежной фиброваскулярной стромой, инфильтрированной лимфоцитами. Гранулематозная реакция вокруг опухоли может быть настолько выраженной, что напоминает реакцию «трансплантат против хозяина». Эти опухоли составляют около половины всех опухолей яичек и подразделяются на типичные, анапластические, и сперматоцитные семиномы. Герминативно-клеточные опухоли несеминомного типа подразделяют на эмбрионально-клеточные опухоли (опухоли желточного мешка), тератомы и хорионкарциномы. Эмбриональные карциномы чаще встречаются у мальчиков и по своему строению напоминают эмбриональные карциномы яичника. Хорионкарциномы содержат синцитиотрофобластические клетки. Тератомы состоят по крайней мере из двух типов герминативно-клеточных слоев и по частоте встречаемости у детей занимают 2-е место среди всех эмбриональных опухолей. Смешанные опухоли, состоящие из разных типов зародышевых клеток, составляют примерно 40 % от всех герминативно-клеточных опухолей; биология этих опухолей обычно определяется низкодифференцированными (наиболее злокачественные) клеточными элементами. Первичный очаг возникновения всех четырех типов герминативно-клеточных опухолей может находиться в других органах и тканях, причем чаще всего — в средостении и в мозге. Эти экстрагонадные опухоли развиваются в результате аберрантной миграции зародышевых клеток во время эмбриогенеза или формируются из общей линии клеток-предшественниц, дающей начало зародышевым клеткам, а также клеткам вилочковой и шишковидной желез.
С клинической точки зрения, основное различие между семиномами и несеминомами основано на гистопатологической характеристике ткани удаленного яичка. Семиномы состоят из клеток одного типа, а н е с е м и-н о м ы могут быть как смешанными, состоящими из семиномных и несеминомных компонентов, так и чисто несеминомными, например эмбрионально-клеточная карцинома, тератома или хорионкарцинома. Термин «тератокарцинома» относится к смешанной несеминомной форме рака яичка, состоящей из тератомных компонентов и компонентов эмбрионально-клеточного рака.
Таблица 297-1. Классификация опухолей яичка
I. Герминативные опухоли (95 %)
Опухоли из однотипных клеток
Семиномы
Несеминомы
Эмбрионально-клеточные опухоли (опухоли желточного мешка) Тератомы Хорионкарциномы Опухоли из клеток разного типа
II. Опухоли стромы гонад (1—2 %)
Опухоли из герминальных (Лейдига) клеток Опухоли из стромальных (Сертоли) клеток Опухоли из примитивных гонадных структур
III. Гонадобластома
Опухоль из герминативных элементов и клеток гонадной стромы
Источник: After FK Mostofi, Cancer, 1980, 45, 1735.
71
Дифференцировать семиномные формы рака яичка от несеминомных очень важно, так как оценка стадии опухолевого процесса и выбор тактики лечения во многом зависят от формы рака, поскольку семиномы частично поддаются лучевому воздействию, а несеминомы резистентны к нему. Радиотерапия представляет собой основной вид лечения больных с чистыми семиномами, но очень редко сопровождается эффектом у больных с несеминомой. При семиноме облучают лимфатические узлы брюшной полости и/или грудной клетки. При семииоме раковый процесс распространяется по регионарным лимфатическим сосудам в забрюшнн-ные и/или медиастинальиые и надключичные лимфатические узлы, а из них — на другие висцеральные структуры. Легочные же и другие гематогенные метастазы более характерны для несемином. При далеко зашедшей несеминоме метастазы обнаруживают в легких, печени и мозге. Реже они выявляются в костях и забрю-шинном пространстве.
Биологические маркеры опухоли. Герминативно-клеточная опухоль яичка часто секретирует специфические маркеры, которые можно выявить в периферической крови больного (см. гл. 303). Эти маркеры, обнаруживаемые у больного после орхиэктомии, свидетельствуют о раковых метастазах. Они важны и для оценки эффективности лечения (их уровень снижается при регрессии процесса и, наоборот, повышается при прогрессировании болезни). Кроме того, высокий уровень этих биологических веществ, выявляемый после облучения, может служить предвестником развития в ближайшие недели или месяцы новых метастазов. Из наиболее распространенных опухолевых маркеров следует отметить альфа-фетопротеин (АФП) и хорионический гонадотропный гормон (ХГТГ). Альфа-протеин секре-тируется главным образом эмбрионально-клеточными опухолями: его биологический период полужизни в организме больного составляет 6 дней. Этот протеин не продуцируется клетками чистых семином, а его выявление предполагает присутствие несеминомных элементов в первичном или же метастатическом очаге даже в том случае, если на основании гистологического исследования удаленного яичка можно думать о чистой семиноме. Хорионический гонадотропный гормон секретируется гигантскими синцитиотрофобластами, наиболее характерными для хорионкарциномы. Они могут присутствовать и в эмбрионально-клеточных компонентах и иногда — в так называемых чистых семиномах. Биологический период полужизни ХГТГ в организме больного составляет 24 ч. В результате его биологической активности повышается секреция эстрогенов тканью яичек, в результате чего у больного появляются признаки гинекомастии (см. гл. 332).
