Внутрение болезни. Книга 8 - Харрисон Т.Р.
ISBN 5-225-00625-6
Скачать (прямая ссылка):
36
субстанций (например, антиидиотипические моноклональные антитела) обеспечить контроль за болезненным процессом, а с другой стороны, совершенно очевидно, что этого не удастся добиться при длительном приеме алкилирующих препаратов и применении более старых их сочетаний, включающих цнклофосфамид, вин-кристин, преднизолон как в сочетании с адриамицином (схема CHOP), так и без него. Недавно проведенные исследования, в которых для подтверждения клональной природы циркулирующих В-клеток определялось соотношение X- и Х-цепей, позволили определить, что в крови подавляющего большинства (90—100 %) больных моноклональные клетки встречаются независимо от гистологического варианта опухоли. У 16—25 % больных с фолликулярными (нодулярные) лимфомами низкой степени злокачественности, находящихся в состоянии полной ремиссии более 18 мес, в крови обнаруживаются моноклональные В-клетки. У 14 больных с лимфомами средней или высокой степени злокачественности в состоянии полной ремиссии, напротив, эти клетки не были обнаружены. Эти данные лабораторных исследований позволяют объяснить устойчивость рецидивов при лимфомах низкой степени злокачественности (в отличие от курабельных лимфом со средней и высокой степенью злокачественности) и свидетельствуют о целесообразности начальной интенсивной химиотерапии. В настоящее время большинство больных с фолликулярными лимфомами низкой степени злокачественности следует включить в группу для клинических испытаний, которые позволят сравнить эффективность интенсивной начальной химиотерапии с обнадеживающими предварительными результатами с выжидательной тактикой, когда интенсивное лечение начинают лишь при необходимости. Однако независимо от выбранного метода химиотерапии предпочтение следует отдать тем сочетаниям препаратов, которые приведены в табл. 294-8, а не более старым программам. Недавно при лечении хлорамбуцилом в больших дозах в виде 5-дневных циклов удалось добиться той же частоты полных ремиссий, а также увеличения продолжительности жизни без рецидивов, что и при
Таблица 294-8. Основные варианты химиотерапии при последних стадиях диффузных агрессивных лимфом
Режим Число Полная Ремиссия Примечания
больных ремиссия, в течение
% 2 лет без
рецидива,
%
Pro МАСЕ-МОРР 79 74 65
M-BACOD 101 72 59 ---
COP-BLAM 33 73 --- Период наблюдения в
среднем менее 2 лет
CHOP-HOAP-Bleo-IM 56 100 93 ---
VP-16 (стадии (стадии
I---III) 1-ІЙ)
APO 21 95 58 При лимфобластных лим
фомах
Модификация LSA2-L2 15 73 64 То же
Обозначения: Pro МАСЕ-МОРР — преднизолон, метотрексат, адриамицин,
цнклофосфамид, эпиподофиллотоксин (VP-16); мустаргеи, онковин (винкристин), прокарбазин, преднизолон.
M-BACOD — метотрексат, блеомицин, адриамицин, циклофосфамид, онковин, дексаметазон.
COP-BLAM — циклофосфамид, онковин, преднизолон, блеомицин, адриамицин, матулан (прокарбазин).
CHOP-HOAP-Bleo-IM VP-16 — CHOP — циклофосфамид, гидроксидаунорубицин (адриамицин), онковин, преднизолон; НОАР—гидроксидаунорубицин, онковин, арабинозилцитозин, преднизолон, блеомицин, IM VP-16 — ифосфамид, метотрексат, VP-I6.
АРО и LSA2-L2 — буквенное обозначение циклических 10-компоиентиых комбинаций, обсуждаемых подробно Blaney et al.
37
комбинированной химиотерапии. Этот вариант химиотерапии в настоящее время находится на клиническом испытании.
Совершенно другая ситуация в отношении больных с фолликулярными смешанно-клеточными фолликулярными крупноклеточными (нодулярные гистиоци-тарные) лимфомами низкой и средней степени злокачественности. При них комбинированная химиотерапия значительно более эффективна, чем применение отдельных лекарственных препаратов. По данным Национального института рака США, ремиссия наступает в 75 % случаев. В отличие от фолликулярных лимфом, представленных преимущественно малыми клетками с расщепленными ядрами, при рассматриваемых формах лимфом полная ремиссия продолжается до 10 лет после прекращения лечения, а частота рецидивов после 2-го года ремиссии уменьшается.
Выбор метода лечения и его результаты при диффузных лимфомах также определяются главным образом цитологическими характеристиками отдельных опухолевых клеток. Малые лимфоцитарные лимфомы с низкой степенью злокачественности отличаются продолжительным доброкачественным течением с обострениями и улучшением состояния больного подобно тому, что происходит при хроническом лимфоидном лейкозе. Консервативная монохимиотерапия (обычно с использованием хлорамбуцила или циклофосфамида) служит методом выбора при этих формах лимфом; ее проводят в том случае, если этого требует прогрессирование болезни. При диффузных лимфомах со средней степенью злокачественности, представленных малыми клетками с расщепленными ядрами, и фолликулярных лимфомах преимущественно с тем же типом клеток лечение одинаково.
