Внутрение болезни. Книга 8 - Харрисон Т.Р.
ISBN 5-225-00625-6
Скачать (прямая ссылка):
Функция надпочечников. Несмотря на то что болезнь Кушинга и простое ожирение обычно можно дифференцировать по клиническим проявлениям, иногда оказываются необходимыми и данные лабораторных исследований. При этом может возникнуть путаница, ибо при ожирении суточная экскреция 17-гидро-ксикортикоидов с мочой часто повышена. Реже повышается и уровень кортизола в плазме. При ожирении после введения • дексаметвзона обычно уменьшается содержание кортикостероидов, но иногда функция коры надпочечников подавляется не полностью, что существенно затрудняет дифференциальную диагностику (см. также гл. 325).
Гормон роста. Секреторные реакции гормона роста на различные стимулы, такие как гипогликемия, физическая нагрузка и введение аргинина, ослаблены; голодание также вызывает меньшее, чем в норме, повышение его уровня в плазме.
Атеросклероз. Ожирение представляет собой фактор риска развития ишемической болезни сердца и инсульта. Большая доля этого риска обусловлена сопутствующими гипертензией, гиперлипопротеинемией и диабетом. Тем не менее даже при исключении этих факторов остается меньший, но все же дополнительный риск, который можно отнести за счет ожирения как такового.
Лечение. После уменьшения массы тела гиперинсулинемия, инсулинорезистеит-ность, выраженность диабета, гипертензия и гиперлипидемия могут уменьшаться. Их уменьшение весьма существенно и стойко, если поддерживать достигнутую
280
массу тела. В процессе ее снижения постепенно опустошаются все запасы жировой ткани. Иногда это вызывает нежелательные косметические эффекты. Предложено много способов избирательного уменьшения жировых депо в определенных участках тела, но ни один из них неэффективен.
Методы уменьшения массы тела. При вторичном ожирении задача заключается в купировании основного заболевания. Особого внимания требует проблема массы тела при первичном ожирении.
Диета. Ограничение калорий — краеугольный камень при любом методе уменьшения массы тела. С точки зрения больного и врача, это малоперспективное и очень трудное дело. Основные принципы просты. Если потребление калорий меньше их затрат, то должны расходоваться депонированные (преимущественно в виде жира) калории. В целом дефицит в 7700 ккал приводит к потере примерно
1 кг жира. Исходя из суточных потребностей человека в калориях (примерно 30—35 ккал/мг), можно рассчитывать суточный дефицит, необходимый для достижения необходимой скорости уменьшения массы тела.
Ограничение питания может колебаться от полного голодания до небольшого снижения калорийности продуктов, и эти подходы следует рассмотреть порознь. Рекомендации по диете наиболее эффективны, если они конкретны и согласуются с образом жизни больного. Диетсестра или соответственно подготовленный другой медицинский работник должны расспросить больного н рассчитать среднее суточное потребление калорий, выяснить его вкусы и характер питания. Рекомендуемое при ограничении диеты количество калорий следует определять по отдельным продуктам, подробно объяснив все это больному. Зачастую врачу приходится балансировать между степенью диетических ограничений и возможным отказом больного от лечения. Чем более ограничена диета, тем быстрее уменьшится масса тела, но и тем чаще и быстрее при этом больной нарушает предписания врача. Целесообразно назначать такую диету, которая не слишком влияет на комфорт больного и обеспечивает умеренное, но постоянное уменьшение массы тела.
В США разработка схем диетического питания превратилась в многомиллионный‘бизнес. Каждый производитель при этом заявляет, что присутствие или отсутствие определенных пищевых продуктов обеспечит более эффективное уменьшение массы тела. Однако заявления о том, что один источник калорий в той же гипокалорийной диете более эффективен, нежели другой, малодоказательны. Взаимопонимание больного и врача на фоне обучения и поддержания усилий больного обещает больший успех, чем те или иные компоненты диеты. Основное достоинство «изощренных» диет заключается в том, что больной обычно желает попробовать их, по крайней мере вначале, и зачастую его легче бывает склонить к лечению. Вероятно, более обещающа (естественно, при убежденности в безвредности определенной диеты) тактика гибкой лечебной программы. Тем не менее необходимо отказаться от диет, резко обедненных каким-либо важным источником питания. Например, диеты с крайне низким содержанием углеводов при заданной калорийности, по определению, содержат большое количество жира, что в зависимости от его вида может спровоцировать гиперхолестеринемию. Ценность низкоуглеводной диеты заключается в том, что она вызывает кетоз (кетоновые тела оказывают центральное анорексическое действие). Это явилось некоторым основанием для широкой рекламы жидких или порошковых белковых диет. Их называют вариантом поста, сохраняющим белок, причем утверждается, что они обеспечивают возможность длительного ограничения калорийности без развития отрицательного азотистого баланса. Эти утверждения не имеют доказательств. Отсутствуют также данные о том, что они обусловливают большее уменьшение массы тканей, чем смешанные диеты равной калорийности. Калория остается калорией независимо от того, получена она из белка, углевода или жира. Более того, сообщалось о случаях смерти здоровых в других отношениях лиц, участвующих в таких долговременных диетических программах даже под медицинским наблюдением. Это сочли результатом того, что в состав некоторых из диет входит преимущественно белок с низкой биологической ценностью. В состав других очень низкокалорийных диет входят продукты, обеспечивающие 350—800 ккал/сут с 40—80 г высококачественного белка. Остальные калории приходятся на долю углеводов и жира. В состав этих диет или в виде специальных добавок включаются витамины и микроэлементы. Соблюдение этих очень низкокалорийных диет приводит к быстрому уменьшению массы тела, но к их помощи не следует прибегать как к единственному
