Внутрение болезни. Книга 8 - Харрисон Т.Р.
ISBN 5-225-00625-6
Скачать (прямая ссылка):
Эффективность труда, или затраты калорий на стандартную физическую работу, при ожирении могут быть нормальными или повышенными, что зависит от вида выполняемой работы. Расход энергии на работу при ожирении превышает таковой с сухощавых лиц из-за дополнительных усилий, затрачиваемых на перемещение или удержание в нужном положении большей массы тела. При учете этого фактора эффективность труда у тучных лиц оказывается нормальной. По-
276
нятно, что нормальная или повышенная затрата калорий при физической работе не может играть роли в развитии ожирения.
Еще один важный аспект калорического баланса заключается в тепловой реакции на пищу, так называемый диетический термогенез. Он состоит из тепла, или энергии, затрачиваемой на усвоение и метаболизм пищевых продуктов. Тепло, выделяемое после приема пищевых веществ, представляет собой вид расходования калорий, которое оказывается большим для белка и меньшим для углеводов и жира. Тепловая реакция на смешанные продукты может покрывать 10—15 % потребляемых калорий, причем при ожирении она снижается. Это различие может быть связано с изменением скоростей потока через разные пути межуточного обмена с увеличением у тучных лиц тех энергетически более выгодных путей, которые ведут к депонированию калорий. Например, скорость утилизации глюкозы связана с величиной тепловой реакции при потреблении углеводных продуктов, а некоторое ее снижение при ожирении может быть обусловлено инсулинорезис-теитностью и замедлением скорости метаболизма глюкозы. Понятно, что даже небольшие различия в утилизации калорий, сохраняющиеся в течение многих лет, могут обусловить резко положительный калорический баланс. Однако, хотя и соблазнительно считать уменьшение тепловой реакции фактором патогенеза ожирения, результаты измерений получены при сравнении лиц с нормальной массой тела и с уже наступившим ожирением. В связи с этим связанные с ожирением изменения тепловой реакции на пищу могут быть вторичными по отношению к тучности, а не первичными. Еще более важен тот факт, что разница в тепловой реакции на пищу у лиц с ожирением и без него в большинстве случаев составляет примерно 30—50 ккал/сут. Столь малые различия можно легко нивелировать небольшим снижением потребления пищи и/или увеличением термогенеза, связанного с физической работой. В связи с отсутствием этой нивелировки кажется более вероятным, что ожирение представляет собой результат нарушения сопряженности между потреблением и затратами энергии (а не простое следствие снижения энергозатрат).
Другой возможный процесс регуляции массы жиро вой ткани в организме связан с активностью липопротеинлипазы жировой ткани (ЛПЛЖТ). Этот фермент синтезируется в адипоцитах, секретируется во внеклеточное пространство и прикрепляется к внутренней поверхности сосудов вблизи эндотелиальных клеток. Именно здесь ЛПЛЖТ высвобождает жирные кислоты из триглицеридов, находящихся в крови богатых триглицеридами липопротеинов. Свободные жирные кислоты захватываются адипоцитами, превращаются в триглицериды и депонируются. Таким образом, ЛПЛЖТ принимает участие в депонировании избыточных калорий в жировой ткани. Согласно липопротеннлипазной гипотезе, в некоторых случаях ожирение обусловливается повышенным уровнем этого фермента, что приводит к предпочтительному депонированию «жировых» калорий. В пользу этой гипотезы говорит повышение уровня ЛПЛЖТ у тучных людей и грызунов. Еще более важно, что уровень фермента не нормализуется после уменьшения массы тела. Это представляет особый интерес, поскольку служит одним из немногих признаков ожирения, не исчезающих при уменьшении массы тела, и поэтому могло бы объяснить предрасположенность тучных лиц к восстановлению исходной массы тела после ее уменьшения.
Некоторые виды ожирения у животных явно имеют генетическую основу, но при ожирении у человека роль генетических факторов в большинстве случаев оценить трудно из-за влияния социальных факторов.
Вторичное ожирение. Гипотиреоз. Ожирение при гипотиреозе может быть результатом снижения потребностей в калориях. Однако истинное ожирение происходит лишь у небольшого числа больных гипотиреозом, н еще меньшее число лиц с ожирением страдают гипотиреозом. Неразборчивое назначение тирео-идных гормонов для лечения больных с ожирением нельзя приветствовать, их никогда не следует использовать, если не подтверждена гипофункция щитовидной железы.
Болезнь Кушинга. Эта патология редко служит причиной ожирения. При гиперадренокортицизме оно имеет характерные особенности: жир откладывается преимущественно на туловище, лицо становится округлым и лунообразным, и на шее или над ключицами появляются «жировые подушки».
Инсулином а. Гиперинсулинемия в результате инсулнномы иногда может
277
сопровождаться ожирением в основном из-за усиленного потребления калорий, что связано с рецидивами гипогликемии. У большинства больных с островково-клеточ-ными опухолями и гипогликемией ожирения не отмечается.
Гипоталамические нарушения. Синдром Фрелиха у мальчиков характеризуется ожирением и гипогонадотропным гипогонадизмом наряду с другими непостоянными признаками, такими как несахарный диабет, нарушения зрения и психическая отсталость. Передняя доля гипофиза обычно бывает не изменена, поэтому считают, что синдром обусловливается дисфункцией гипоталамуса. По всей вероятности, он включает в себя целый ряд накладывающихся одна на другую патологий, провоцирующих повреждение гипоталамуса, что в свою очередь вызывает переедание и снижение гонадотропной функции. Иногда опухоли гипофиза могут давить на гипоталамус.
