Внутрение болезни. Книга 8 - Харрисон Т.Р.
ISBN 5-225-00625-6
Скачать (прямая ссылка):
Второй тип гипертриглицеридемии при диабете сопровождается острым кето-ацидозом. У больного обычно появляется легкая степень гиперлипидемии иа фоне повышения уровня ЛПОНП, но не хиломикронов. Иногда, однако, определяют заметное повышение уровня триглицеридов с развитием липемии сетчатки. В этих случаях в сыворотке присутствуют как ЛПОНП, так и хиломикроны.
При третьем типе гипертриглицеридемии незначительно или умеренно повышается уровень ЛПОНП в плазме, не корригируемым даже адекватной компенсацией диабета. Обычно это происходит у тучных больных. Поскольку в большинстве случаев компенсированного диабета уровень триглицеридов в плазме находится в пределах нормы, у некоторых больных с устойчивой гипертриглицеридемией, по всей вероятности, имеется одна из форм семейной гиперлипопротеинемии. Действительно, при обследовании членов семьи больного выявляют, что многие из них являются носителями врожденного дефекта, характерного для семейной гипертриглицеридемии, который наследуется независимо от сахарного диабета.
Недостаточность инсулина или инсулинорезистентность при диабете обусловливают повышение уровня ЛПОНП двумя механизмами. При остром дефиците инсулина секреция ЛПОНП печенью усиливается как вторичная реакция на повышенную мобилизацию свободных жирных кислот из жировой ткани. По мере увеличения продолжительности гипоинсулинемии снижается и скорость удаления ЛПОНП и хиломикронов из крови вследствие снижения активности липопротеинлипазы.
Злоупотребление алкоголем. У многих лиц ежедневное потребление больших количеств этанола может вызывать бессимптомное повышение уровня триглицеридов в плазме вследствие увеличения в ней концентрации ЛПОНП. Однако иногда потребление этанола сопровождается резкой и клинически проявляющейся гипер-липидемией с повышением в плазме уровней как ЛПОНП, так и хиломикронов (липопротеинемия типа 5). В большинстве случаев после выхода этих больных из состояния тяжелой алкогольной гиперлипидемии уровень ЛПОНП остается несколько повышенным (липопротеинемия типа 4), что свидетельствует об одной из
247
форм семейной гипертриглицеридемии или гиперлипидемии множественного типа, которые усиливаются и переходят в тип 5 под влиянием этанола.
Этанол повышает уровень триглицеридов в плазме прежде всего потому, что ингибирует окисление жирных кислот и увеличивает их синтез в печени. Избыточное количество жирных кислот эстерифицируется в триглицериды. Какая-то часть избытка триглицеридов накапливается в печени, что обусловливает ее типичное увеличение и перегрузку жиром («печень алкоголика»). Остальная часть образующихся триглицеридов высвобождается в плазму, в результате чего усиливается секреция ЛПОНП. При развитии выраженной алкогольной гиперлипидемии, вероятно, частично нарушается катаболизм этих частиц. По мере увеличения концентрации ЛПОНП они начинают конкурировать с хиломикроиами за гидролиз липопротеинлипазой, поэтому концентрация хиломикронов в плазме также увеличивается.
При резкой алкогольной гиперлипидемии часто появляются эруптивные ксан-томы и развивается липемия сетчатки. Самое тяжелое осложнение (панкреатит) иногда трудно диагностировать потому, что повышенный уровень триглицеридов мешает определению амилазы в сыворотке. Нет свидетельств того, что гиперли-пидемия может быть обусловлена панкреатитом. Скорее всего, наоборот, она служит причиной этого тяжелого осложнения.
Плазма больных с алкогольной гиперлипидемией имеет сметанообразный вид. Если пробу крови берут в присутствии Са-ЭДТА и плазму помещают на ночь в холодильник, то хиломикроны всплывают на поверхность, а слой под ними остается мутным из-за одновременно повышенного уровня ЛПОНП и хиломикронов (тип 5).
Пероральные контрацептивы. Прием эстрогенсодержащих противозачаточных средств сопровождается увеличением скорости секреции ЛПОНП печенью. У большинства женщин повышается и катаболизм ЛПОНП, поэтому уровень триглицеридов в плазме повышается умеренно. Однако у женщин с исходным генетическим нарушением (семейная гипертриглицеридемия или гиперлипидемия множественного типа) содержание триглицеридов ЛПОНП в плазме может увеличиваться очень значительно, и при приеме эстрогенсодержащих препаратов развивается гиперхиломикронемия. У них легкая степень гипертриглицеридемии обычно определяется еще до начала приема пероральных контрацептивов и, вероятно, не активируется катаболизм ЛПОНП в ответ на оптимизацию продукции этих частиц. Повышение уровня ЛПОНП препятствует нормальному разрушению хиломикронов липопротеинлипазой, поэтому развивается вторичная гиперхиломикронемия. В этих случаях может развиться тяжелая форма панкреатита.
Прием пероральных контрацептивов может служить фактором риска тромбоэмболической болезни у молодых женщин, особенно при предсуществующей гиперхолестеринемии. В связи с этим перед началом приема противозачаточных средств необходимо определить уровни холестерина и триглицеридов в плазме. Гиперлипидемия служит противопоказанием для их приема.
Редкие нарушения липидного обмена
