Внутрение болезни. Книга 8 - Харрисон Т.Р.
ISBN 5-225-00625-6
Скачать (прямая ссылка):
Лечение при недостаточности миофосфорилазы заключается в исключении интенсивной физической нагрузки. Прием глюкозы или фруктозы перед работой может способствовать уменьшению симптоматики.
Недостаточность мышечной фосфофруктокиназы, тип VII. Различают две генетические формы фосфофруктокиназы. В мышцах эта активность принадлежит определенному мышечному изоферменту, а в эритроцитах — как эритроцитарному, так и мышечному. Выявлено небольшое число семей, у членов которых была установлена недостаточность мышечного изофермента. Ее симптомы сходны с таковыми при недостаточности миофосфорилазы и заключаются в боли и судорогах, миоглобинурии и повышении уровня мышечных ферментов в сыворотке после интенсивной физической нагрузки. Продукция лактата нарушена, и определяется некоторая несфероцитарная гемолитическая анемия. У ряда больных обнаруживается анемия без мышечной симптоматики. Это может объясняться качественно измененным нестабильным ферментом, который быстро исчезает из лишенных ядра эритроцитов, но быстро пополняется в мышечных клетках, что и определяет отсутствие мышечных симптомов.
Прочие мышечно-энергетические заболевания. При проведении дифференциальной диагностики у больных с миоглобинурией и повышением уровня мышечных ферментов в сыворотке после физической нагрузки необходимо учитывать еще более редкую группу семейных метаболических нарушений. К ней относятся недостаточности фосфоглицеромутазы, М-субъединицы ЛДГ и карнитинпальмитил-трансферазы. (Известные ранее данные о недостаточности фосфоглюкомутазы и фосфогексозоизомеразы с современных позиций представляются неубедительными.) При недостаточности миофосфорилазы, фосфофруктокиназы или фосфоглицеромутазы физическая нагрузка не вызывает повышения уровней лактата и пирувата,
223
тогда как при недостаточности М-субъединицы ЛДГ повышенный уровень пирувата сохраняется, а лактат не продуцируется. Недостаточность карнитинпальмитил-трансферазы — это болезнь липидного обмена, обсуждаемая в гл. 329. Для подтверждения диагноза расстройств требуется определение уровня ферментов в мышечной ткани. У некоторых больных с той же клинической симптоматикой не удается обнаружить недостаточности ни одного из упомянутых ферментов, поэтому не исключено, что со временем будут идентифицированы и другие нарушения мышечного метаболизма.
Болезни с индивидуальны! патофизиологией
Недостаточность а-глюкозидазы, тип II. Этот тип недостаточности, или болезнь Помпе, представляет собой лизосомную болезнь накопления, патофизиология которой обсуждается в гл. 316. Частота ее неизвестна, но может превышать 1:100 000. Она не сопровождается гипогликемией, кетозом или другими нарушениями межуточного обмена.
Инфантильная форма болезни проявляется в первые 6 мес жизни, а иногда сразу после рождения. Клиника заключается в гипотензии и слабости скелетных мышц, значительном увеличении размеров сердца, увеличении размеров языка и разной степени гепатомегалии. Уровень мышечных ферментов, например креатин-фосфокиназы и альдолазы в сыворотке, обычно повышен, а на ЭКГ можно видеть увеличенные комплексы QRS с укорочением интервала Р—R. Иногда появляются двигательные нарушения и задержка развития. В большинстве случаев больной умирает в возрасте 2—3 лет от сердечной недостаточности.
Ювенильная форма болезни характеризуется признаками прогрессирующей мышечной дистрофии. В этом случае нарушается походка, но сердечные проявления отсутствуют. Уровень креатинфосфокиназы и альдолазы в плазме повышен. Продолжительность жизни варьирует. Еще более легкая взрослая форма проявляется слабостью скелетной мускулатуры в возрасте 20—50 лет. Изменения со стороны сердца опять-таки отсутствуют, уровень мышечных ферментов в сыворотке повышен. У некоторых больных развивается дыхательная недостаточность из-за вовлечения в процесс дыхательной мускулатуры, поэтому им часто ошибочно ставят диагноз одной из форм мышечной дистрофии.
В биоптатах мышц обнаруживают вакуолизацию клеток и увеличение количества гликогена. При электронной микроскопии можно видеть связанные с мембраной вакуоли, содержащие гликоген, что служит диагностическим признаком. Избыток гликогена находят и в других тканях, в том числе в печени и центральной нервной системе, особенно в клетках передних рогов спинного мозга. Окончательный диагноз устанавливают с помощью определения ферментов в биоптатах мышц, печени или в культуре фибробластов. Как правило, у больных со взрослой формой болезни сохраняется некоторая остаточная активность фермента, но ее точная величина не имеет прогностического значения. Возможна пренатальная диагностика, позволяющая выявить инфантильную форму болезни. Предпринимались попытки использования разных видов ферментной инфузионной терапии, но все они не увенчались успехом.
Недостаточность ветвящего фермента, тип IV. Этот тип недостаточности, или болезнь Андерсена, представляет собой редкое заболевание с аутосомным рецессивным наследованием. Ее признаки у новорожденных заключаются в гепатомегалии, замедлении развития и гипотензии в первые месяцы жизни с последующим прогрессирующим циррозом печени. У других больных ведущими признаками служат изменения сердца и/или резчайшая гипотензия, сходная с таковой при спинальной мышечной атрофии и дегенерации клеток передних рогов. Смерть наступает в первые 2—3 года жизни.
