Внутрение болезни. Книга 8 - Харрисон Т.Р.
ISBN 5-225-00625-6
Скачать (прямая ссылка):
Что касается отставания в росте и выпячивающегося живота, то после достижения половой зрелости эти признаки постепенно исчезают, так что взрослый больной внешне может выглядеть здоровым, а гипогликемия у него определяется реже. Опухоли печени не встречались. В отношении отдаленных последствий гипер-липидемии сведения отсутствуют. Доля взрослых больных, у которых развивается тяжелая миопатия, по-видимому, невелика. Больные могут иметь детей.
Лечение. Частые кормления в детстве при гликогенозе III типа — столь же важная сторона лечения. Глюконеогенез не нарушен, и, как уже отмечалось, для поддержания нормального уровня сахара в крови больной может получать галактозу, фруктозу или белок. Таким образом, диета может включать больший процент калорий в виде белка, но доля углеводов не должна быть меньше 40—50 %. Для предупреждения ночной гипогликемии зачастую больному достаточно поужинать, хотя при тяжелой форме может требоваться ночное кормление через зонд или использование кукурузного крахмала. Целесообразно попытаться снизить уровень липидов в крови диетическими средстаами. Возможна пренатальная диагностика. .
Недостаточность печеночной фосфорилазы, тип VI. Раньше диагноз недостаточности печеночной фосфорилазы, или болезни Эра, ставили больным неоднородной группы, у которых снижен уровень печеночной фосфорилазы вследствие разных причин, но в настоящее время этот диагноз ставят только в том случае, если недостаточность фермента представляет собой первичный дефект. Эта трудность обусловлена тем, что фосфорилаза существует как в активной, так и в неактивной форме и многие факторы вторично ингибируют ее активацию. Следовательно, чтобы -поставить диагноз, нужно убедиться в отсутствии фосфорилазы и нормальной активности фосфорилазо-Ь-киназы, ответственной за активацию фосфорилазы. Болезнь обусловлена, вероятно, аутосомной рецессивной мутацией.
Проявления в большинстве случаев сходны с таковыми при гликогенозе III типа, но выражены слабее. Диагноз предполагают при выявлении гепатомегалии или гипогликемии и реакции больного на те же диетические мероприятия, что и при болезни III типа.
Недостаточность фосфорилазо-Ь-киназы. Недостаточность этого фермента, известную в настоящее аремя как отдельное заболевание, ранее относили к глико-генозам VI типа. Разные авторы обозначают это заболевание как тип Via, -тип VIII или тип IX, но предпочтительнее называть его недостаточностью фосфорилазо-Ь-киназы. Наиболее подробно охарактеризованная форма заболевания — его вариант, сцепленный с Х-хромосомой, но существует возможность генетической гетерогенности, так как фермент состоит из четырех неидентичных субъединиц. Болезнь протекает относительно доброкачественно и проявляется у мужчин гепато-мегалией, иногда развитием гипогликемии натощак и некоторым отставанием в росте, причем все это к периоду полового созревания может спонтанно исчезать.
У женщин-гетерозигот гепатомегалия может быть не столь выраженной. Диагноз
222
устанавливают путем определения фермента в лейкоцитах, культивируемых кожных фибробластях или биоптатах печени. Считают, что мышечная фосфорилазо-Ь-кина-за не изменяется. Для коррекции гипогликемии или задержки роста больному можно назначить ту же диету, что и при гликогенозе III типа. Не исключено, что это состояние широко распространено, но часто остается ^диагностированным. При обследовании членов семьи больного среди них часто выявляют здоровых взрослых лиц, которые указывают, что в детстве у них был выступающий живот.
Мышечно-энергетические аномалии (см. также гл. 357)
Для распознавания гликогенозов, при которых в процесс вовлекаются мышцы, в качестве начального необходим тест «ишемической работ ы». Манжетку тонометра заполняют воздухом так, чтобы его давление было выше артериального, и предлагают больному производить ишемизированной рукой максимальную работу. Затем воздух из манжетки выпускают и через 2, 5, 10, 20 и 30 мин из вены другой руки берут пробы крови для определения в ней лактата и пирувата, мышечных ферментов и миоглобина.
Недостаточность миофосфорилазы, тип V. Недостаточность миофосфорилазы, или болезнь Мак-Ардла, встречается редко. В возрасте старше 20—30 лет у больного при физической нагрузке обычно появляются ее симптомы: боль и судороги. В большинстве случаев в анамнезе есть указания на миоглобинурию, а иногда она сопровождается почечной недостаточностью. В других отношениях человек с этим дефектом здоров; признаки повреждения печени, сердца или метаболических нарушений отсутствуют. Тест с «ишемической работой» обычно вызывает болезненную судорогу, что способствует установлению диагноза. Кроме того, после интенсивной физической нагрузки уровень лактата в крови не повышается, а креатинфосфо-киназы в сыворотке повышается.
Диагноз устанавливают на основании повышенного содержания гликогена и сниженной активности фосфорилазы в биоптате мышечной ткани. Гликоген откладывается обычно в субсарколеммных участках мышцы. Ген миофосфорилазы человека клонирован; он расположен на 11-й хромосоме, что согласуется с ауто-сомным рецессивным наследованием дефекта. Чаще заболевают мужчины, что может объясняться большей их обращаемостью за медицинской помощью, генетической гетерогенностью или др. Известны случаи смертельной инфантильной формы гипотензии, связанной с недостаточностью миофосфорилазы.
