Внутрение болезни. Книга 8 - Харрисон Т.Р.
ISBN 5-225-00625-6
Скачать (прямая ссылка):
г Глюноза +
Р
Изомераза фосфогексоз
F«6:P
Фрунтозо-1,6- Щ Фосфофрунтоииназа дифосфатаза - _
rVJt°‘h2
¦k
Альдолаза
Глицеральдегид Альдолаза
Г лицеральдегид-3-Ф
А
Фрунтоза-
Дигидроксиацетон-Ф
Изомераза
афосфотриоз Дигидрогеназа глицеральдегида-З-Ф 1,3-Бифосфоглицерат
I Фосфоглицератниназа 3-Фосфоглицерат
Щ Фосфоглицератмутаза 2-Фосфоглицерат Енолаза
Фосфоенолпируват
R Пируватниназа
Лантатдегидрогеназа
..-ЖрЩ&т; Лантат
NAD-H NAD
Пируват
Цитозоль
Митохондрия
Печеночно-гипоглинемический путь ЙЙ Мышечно-энергетичесний путь
Рис» 313-1. Метаболические пути, имеющие отношение к болезням отложения гликогена.
Изображена гипотетическая клетка, объединяющая особенности печеночной и мышечной. Затененные участки соответствуют реакциям, заблокированным при печеночно-гипогли-кемических или мышечно-энергетических болезнях. Помимо общепринятых, использованы следующие сокращения: GSa — активная гликогенсинтаза, GSb—неактивная глйко-
‘зависимую протеинкиназу. Адреналин и глюкагон увеличивают уровень сахара в крови посредством этой каскадной системы, активирующей фосфорилазу и одновременно инактивирующей гликогенсинтазу. На гликоген непосредственно влияет также препятствующий ветвлению фермент (дебранчер), действие которого заключается в переносе олигосахарида с точки ветвления, в результате чего остается одиночный остаток глюкозы с 1,6-связью, с последующим гидролизом
1,6-связи. Таким образом, этот фермент обладает как гликангрансферазной (олиго-
1,4-<- 1.4-трансфера за), так и глюкозидазной (амило-1,6-глюкозидаза) активностью и образует один остаток глюкозы на каждую ликвидированную точку ветвления. Как уже было отмечено, образованный фосфорилазой Г-1-Ф подвергается дальнейшему метаболизму до Г-6-Ф под действием фосфоглюкомутазы. В печени Г-6-Ф переносится специфической транслоказой на внутреннюю поверхность эндоплазма-тической сети, где гидролизуется глюкозо-6-фосфатазой. Так высвобождается глюкоза, покидающая печеночную клетку для поддержания своего уровня в крови. Известны многочисленные генетические дефекты печеночных ферментов, необходимые для превращения гликогена в свободную глюкозу, которые служат причиной печеночно-гипогликемическнх форм гликогенозов.
Если гликоген используется как прямой источник энергии, что происходит в мышцах, то Г-6-Ф и Г-1-Ф должны вступить на путь гликолиза. И опять-таки для правильного расщепления гликогена и вовлечения его в процесс гликолиза и в цикл трикарбоновых кислот в мышцах необходимы многие ферменты. Ферментативные реакции с известными генетическими дефектами в мышцах включают те, которые катализируются мышечной фосфорилазой, дебранчером, мышечной фосфо-фруктокиназой (ФФК), а также, вероятно, мышечной фосфоглицератмутазой (ФГМ) и М-субъединицей лактатдегидрогеназы (ЛДГ).
Лизосомный фермент а-глюкозидаза, структурно и метаболически отличающейся от ферментов, принимающих участие в упомянутых реакциях, способен разрушать как 1,4-, так и 1,6-связи в молекуле гликогена с образованием свободной тлюкозы. Этот фермент широко распространен в тканях, но его недостаточность проявляется в основном в скелетных и сердечной мышцах.
Классификация. Клинические проявления, диагностические критерии гликогенозов и методы лечения больных можно представить с позиций упомянутого пути метаболизма (табл. 313-1). Согласно этой схеме, можно выделить две большие группы заболеваний: с печеночно-гипогликемической и мышеч-но-энергетической патофизиологией. Встречаются также варианты с индивидуальными патофизиологическими особенностями. Предложено называть нарушения по недостаточности специфического белка, например недостаточность глюкозо-6-фосфатазы. Несмотря на то что для подразделения болезни на типы широко используются римские цифры (I—VII), но чем больше типов, тем менее удобны эти обозначения, поэтому от них следует воздержаться. Эпонимы представляют исторический интерес.
К печеночно-гипогликемическим нарушениям относятся недостаточность глю-козо-6-фосфатазы (тип 1а), микросомальной Г-6-Ф-транслоказы (тип 16), дебран-чера, блокирующего ветвление фермента (тип 111), печеночной фосфорилазы (тип VI) и фосфорилазо-Ь-киназы. В этой группе можно выделить нарушения, при которых можно ожидать повышения уровня Г-6-Ф и его метаболитов (типы 1а и 1б) и при которых содержание Г-6-Ф и его метаболитов, скорее всего, уменьшено. Это объясняет ускорение гликолиза и лактацидоз при гликогенозах 1а и 16 типов, но не при других формах печеночно-гипогликемического нарушения. Точно так же 1а и 16 типы отличаются от других форм печеночно-гипогликемической болезни невозможностью поддержания уровня сахара в крови путем ускорения глюконеогенеза или введения галактозы и фруктозы. Прн печеночно-гипогликеми-ческих нарушениях гликемические реакции на адреналин и глюкагон обычно слабее, чем в норме. Рациональным подходом к лечению служит диетотерапия с частым кормлением, сниженным содержанием белка и исключением галактозы и фруктозы при 1а и 16 типах патологии.
