Внутрение болезни. Книга 8 - Харрисон Т.Р.
ISBN 5-225-00625-6
Скачать (прямая ссылка):
201
поэтому можно уменьшать дозу до терапевтически эффективной, но не токсичной. Непрерывное введение малых стероидов может предотвратить связанное с приемом пеницилламина развитие волчанки или артралгий. При нефротическом синдроме временная отмена препарата иногда позволяет возобновить лечение без рецидива протеинурии. Несмотря на то что больные с непреодолимой непереносимостью D-n е ни циллам и на встречаются редко, его токсичность может быть столь выраженной, что требуется навсегда отказаться от лечения им. Введение в течение всей жизни больного димеркапрола вряд ли практически возможно, поэтому единственным альтернативным препаратом остается триентин.
В случае успешного начала лечения пеницилламином больного обследуют с 1—3-месячными интервалами в течение всей его жизни, чтобы не пропустить признаков токсичности препарата и следить за течением процесса. Более адекватными показателями эффективности лечения служат результаты врачебного обследования, в том числе надежной оценки неврологического статуса и осмотра роговицы с помощью щелевой лампы, а также собственное мнение больного о своем состоянии. Для характеристики состояния печеночной функции полезно проводить серийные определения уровней трансаминазы, альбумина и билирубина в сыворотке. Отсутствие клинического улучшения или ухудшение состояния может быть результатом развития необратимых повреждений еще до начала лечения, несоблюдения больным его режима или недостаточности дозы пеницилламина. Выяснению конкретной причины способствуют количественные определения экскреции меди с мочой и уровня свободной меди в сыворотке (общее ее количество, за исключением связанной с церулоплазмином). После длительного лечения экскреция меди с мочой должна быть ниже, чем в начале лечения, редко превышая 1,5 мг/сут. Еще более надежным показателем правильного лечения служит концентрация свободной меди в сыворотке обычно менее 100 мкг/л. Если в течение ряда лет больной не предъявляет жалоб, а лабораторные признаки нарушения функции печени отсутствуют, а также в случаях сохранения минимальных проявлений болезни без динамики, дозу пеницилламина можно уменьшить до 0,75 г/сут.
Лечение более 100 бессимптомных больных с подтвержденным диагнозом показало, что непрерывное введение D-пеницилламина может предотвращать практически все проявления болезни.
Список литературы
Scheinberg I. Н., Sternlieb /.: Wilson’s disease, in Major Problems in Internal Medicine.
Philadelphia, Saunders, 1984, vol. XXIII.
Sternlieb /- Evolution of the hepatic lesion in Wilson’s disease (hepatolenticular degeneration), in Progress in Liver Diseases, H. Popper et al (eds). New York, Grune & Stratton, 1972, vol. IV, pp. 511—526.
-------, Scheinberg I. H.: Prevention of Wilson’s disease in asymptomatic patients.
N. Engl J. Med 278:352, 1968.
-------, ------: Chronic hepatitis as a first manifestation of Wilson’s disease. Ann
Intern Med 76:59, 1972.
Walshe J. М.: Wilson’s disease (hepatolenticular degeneration), in Handbook of Clinical Neurology, P. J. Vinken et al (eds). New York, American Elsevier, 1976, vol. 27.
ГЛАВА 312
ПОРФИРИИ
Урс А. Мейер (Urs A. Meyer)
Порфирии представляют собой патологию, связанную с наследственными или приобретенными аномалиями биосинтеза гема. Порфирины, эти тетрапирроловые пигменты, выполняют роль промежуточных продуктов этого пути и образуются из предшественников—ё-аминолевулиновой кислоты (АЛК) и порфобилиногена. Гем, комплекс двухвалентного железа с протопорфирином IX, функционирует в ка-
202
Отрицательная обратная связь
________________________________Гем
^Тиегнтный! иоп хнп ннп пп I
ДбфбНТ а | | | |
J----_АЛН—*-ПБГ—УРО ГЕН-f НОПРО ГЕН-Ь^ПРОТО ГЕН-н^ Прото
АЛН'Синтаза
Харантер экскре- і ции (относительный^-избыток)
¦ ' t
I. ) \ УРО НОПРО;
иоп хнп
—v—
ПП
v________________________________________
>.____________________________^_______________________________>
Моча
V--------------------------------------------------------1
Рис. 312-1. Экскреция порфиринов и их предшественников с мочой при печеночных порфириях в связи с дефицитом ферментов биосинтеза гема.
Интермедиаты этого пути, экскретируемые в избыточных количествах в острой фазе при любой печеночной порфирни, объединены фигурными скобками. AJ1K — 6-аминолевули-иовая кислота, ПБГ — порфобилиноген, УРО'ГЕН — уропорфириноген, КОПРОТЕН — копропорфириноген, ПРОТО'ГЕН — протопорфириноген, ПРОТО — протопорфирин, ИОП — интермиттирующая острая порфнрия, ХКП — хроническая кожная порфирия, НКП— наследственная копропорфирия, ПП — пестрая порфирия.
