Внутрение болезни. Книга 8 - Харрисон Т.Р.
ISBN 5-225-00625-6
Скачать (прямая ссылка):
массы
Болезнь Уилсона 31 0---195 36±53 36 152---1828 983,5±368
Бессимптомное
течение 84 0---430 59+71 33 94---1360 588,3±304
На фоне симп
томов 951 10---501 284±85 14 39---213 117,0±51
Гетерозиготные
носители 180 185---659 307±35 16 20---45 31,5 ±6,8
Здоровые лица
1 Из них 71 родитель больных детей и 24 ребенка, у которых один из родителей был болен.
Источник: Sternlieb a. Scheinberg, 1968.
В мозге избыток меди определяют постоянно. Некрозу нейронов с образованием полостей может предшествовать появление клеток Опальского или Альцгеймера II типа, однако они неспецифичны для болезни Уилсона.
В почках избыток меди практически не вызывает структурных изменений и обычно не сопровождается нарушением их функции. Гематурия, протеинурия, синдром Фанкони и канальцевый ацидоз определяются редко. Изменения других органов и тканей незначительны.
Диагностика. Диагноз не вызывает затруднений, если о нем помнить. Болезнь Уилсона следует подозревать у любого больного в возрасте до 40 лет с необъяснимыми дисфункцией ЦНС, признаками или симптомами хронического активного гепатита, повышением уровня сывороточной трансаминазы, гемолитической анемией на фоне гепатита или необъяснимым циррозом, а также у любого больного, родственники которого страдают болезнью Уилсона.
В сомнительных случаях диагноз подтверждают, если: 1) концентрация церулоплазмина в сыворотке составляет менее 200 мг/л в присутствии колец Кайзера—Флейшера либо 2) его концентрация менее 200 мг/л при содержании меди в биоптате печени более 250 мкг/г сухой массы. У большинства больных экскреция меди с мочой превышает 100 мкг/сут, а в биоптате печени определяются гистологические изменения.
Примерно у 5 % больных концентрация церулоплазмина в сыворотке превышает 200 мг/л, а избыток меди в печени и кольца Кайзера—Флейшера выявляют иногда и при другой патологии печени. Во всех этих случаях полезным дифферен-циально-диагностическим тестом служит определение способности включать радиоактивную медь в церулоплазмин. Даже при нормальной концентрации церулоплазмина при болезни Уилсона изотоп практически не включается в белок, тогда как при другой патологии печени и избытке в ней меди его включение не нарушается.
Лечение. Лечение направлено на возможно быстрое выведение избытка меди и должно начинаться сразу же после установления диагноза независимо от того, предъявляет больной жалобы или не предъявляет. Средством выбора служит D-пеиицилламин. Его назначают для приема внутрь в начальной дозе 1 г/сут обычно в 2 приема: до еды и перед сном. Поскольку у животных пеницклламин оказы-
200
Рис. 311-1. Изменения жировых включений, депонирование гликогена и клеточные инфильтраты в окрашенном гематоксилином и эозином препарате печени мальчика с бессимптомной болезнью Вильсона.
Рис. 311-2. Электронная микрофотограмма биоптата печени б-летнего мальчика с бессимптомной болезнью Вильсона.
В митохондриях (М) видны крупные вакуоли. П — пероксидаэа, ПМ — плазматическая мембрана.
вает антипиридоксиновое действие, больной должен одновременно получать по 25 мг/сут витамина Вб. Эффективность лечения оценивают химическими и клиническими методами. Вначале суточная экскреция меди с мочой должна увеличиться в 5 раз и более по сравнению с исходным уровнем, и в первый месяц лечения она может выводиться в количестве 1—3 мг/сут.
Несколько раз в неделю в первый месяц лечения и периодически в последующие периоды необходимо определять число лейкоцитов н тромбоцитов в крови, производить анализ мочи и регистрировать температуру тела. Обычно в первые 14 дней лечения появляются побочные реакции на пеницилламин: сыпь, лихорадочное состояние, лейко- и тромбоцитопения, лимфаденопатия или протенурия. В этих случаях лечение следует прекратить. Его возобновляют с введения препарата в меньших, но постепенно увеличивающихся дозах. Побочные реакции менее вероятны, если в течение первых 2 нед лечения пеницилламин ом вводить 20 мг/сут преднизолона с его последующей постепенной отменой. Прежде чем удастся вводить пеницилламин без преднизолона, могут неоднократно развиваться реакции, при которых требуется введение десенсибилизирующих препаратов.
Лечение продолжают в течение всей жизни больного. Неадекватное лечение или перерывы в нем сопровождаются рецидивами, которые могут оказаться необратимыми. Возобновление приема пеницилламина после временного перерыва в лечении может вызвать появление или возобновление побочных реакций. В любое время, даже после многих лет отсутствия осложнений лечения, следует быть готовым к развитию гранулоцитопении (или а грануло цитоза), тромбоцитопении, нефротического синдрома, синдрома Гудпасчера, системной красной волчанки, тяжелых артралгий или злокачественной миастении. Токсичность иногда зависит от дозы,
