Внутрение болезни. Книга 8 - Харрисон Т.Р.
ISBN 5-225-00625-6
Скачать (прямая ссылка):
Существующие методы выявления избытка железа включают: 1) определение его уровня в сыворотке; 2) определение процента насыщения трансферрина;
3) оценку запасов хелируемого железа с помощью препарата дефероксамина;
4) определение концентрации ферритина в сыворотке; 5) биопсию печени (см. табл. 310-1) и 6) компьютерную томографию. Каждый из этих методов обладает своими преимуществами и недостатками. Содержание железа в сыворотке и процент насыщения трансферрина увеличиваются уже на ранних стадиях болезни, но специфичность этих показателей ограничивается сравнительно большим числом ложноположительных и ложноотрицательных результатов. В частности, количество железа в сыворотке может увеличиваться при алкогольном повреждении печени без перегрузки железом; при этом, однако, в отличие от гемохроматоза не снижается железосвязывающая способность сыворотки (см. табл. 310-1).
Содержание ферритина в сыворотке обычно представляет собой надежный показатель запасов железа в организме независимо от того, уменьшены они или увеличены. У нелеченых больных с гемохроматозом уровень ферритина в сыворотке резко повышен (см. рис. 310-1 и табл. 310-1). Определение ферритина служит также неинвазивным тестом при скрининге в ранние стадии болезни, так как они изменяются обычно еще до появления каких-либо морфологических признаков повреждения печени, а концентрация ферритина коррелирует с запасами железа в организме. В связи с этим тест и применяют обычно вместо более громоздких методов скрининга, включающих в себя определение экскреции железа с мочой. Однако у больных с воспалительными процессами и некрозом печеночных клеток уровень ферритина в сыворотке может повышаться в несоответствии с запасами железа в организме. Выделено также несколько семей, у больных членов которых уровень ферритина в сыворотке оставался в пределах нормы, несмотря на увеличение запасов железа. Причина этого расхождения неясна, но, по-видимому, оно представляет собой исключение из правила. В клинической практике сочетанное определение концентрации железа в сыворотке, процента насыщения трансферрина и уровня ферритина в сыворотке формирует наиболее простой и наиболее надежный скрининг-тест на гемохроматоз, в том числе в прецирротическую стадию болезни. При отклонении от нормы результатов любого из этих тестов следует производить биопсию печени, так как именно она служит решающей для подтверждения диагноза гемохроматоза. При этом можно гистохимически определить железо в ткани, измерить его печеночную концентрацию и выяснить степень повреждения ткани. При компьютерной томографии находят уплотнение печени вследствие отложения в ней железа. Однако для этого необходимы специальное оборудование и опытный персонал, кроме того, неясны нижние границы увеличен-3 ного количества железа в тканях, что затрудняет точную оценку.
При установлении диагноза гемохроматоза принципиально важно обследовать членов семьи больного. У больных членов семьи независимо от жалоб урове№ железа в плазме обычно повышен, общая железосвязывающая способность сыворотки снижена, насыщение трансферрина увеличено, концентрация ферритина в сыворотке увеличена или увеличивается. Эти изменения регистрируются даже еще
1%
до выраженного увеличения запасов железа в организме (см. рис. 310-1). Затем следует произвести биопсию печени, поскольку она совершенно необходима для установления диагноза и начала лечения до развития повреждения тканей. При обследовании членов семей, относящихся к группе риска, полезно проводить HLA-типирование. Больные сиблинги обычно обладают идентичными с пробанд ом гаплотипами HLA, а при заболеваании детей пробанда следует предполагать гомозиготно-гетерозиготное скрещивание.
Различия между гемохроматозом и алкогольным циррозом, сопровождающимся повышением тканевого уровня железа, уже обсуждались. Дифференцировать эти состояния обычно нетрудно, если определить концентрацию железа в печени, а тест на экскрецию железа после введения деферроксамина может обеспечить дополнительной информацией (см. табл. 310-1).
Лечение. При генетическом гемохроматозе лечение предусматривает выведение избытка железа из организма и поддержание функции поврежденных органов.
Железо легче всего выводится из организма при еженедельном однократном (или один раз в 2 нед) кровопускании в объеме 500 мл. Несмотря на то что при этом вначале несколько уменьшается объем эритроцитной массы (примерно до 350 мл/л), через несколько недель он стабилизируется. Уровень железа в плазме остается повышенным до истощения его запасов. Уровень ферритина в плазме прогрессивно снижается, что отражает постепенное уменьшение запасов железа в организме. Поскольку в 500 мл крови содержится 200—250 мг железа, а удалять его следует в количестве примерно 25 г, обычно еженедельные кровопускания проводят в течение 2—3 лет. После нормализации уровней железа и ферритина в плазме кровопускания производят с такими интервалами, чтобы обеспечить поддержание железа в плазме на уровне ниже 1500 мкг/л. Обычно достаточно производить по одной флеботомии каждые 3 мес. Адекватность лечения можно оценить в любое время, определив уровень железа в плазме, процент насыщения железом трансферрина или концентрацию ферритина в сыворотке. Эти показатели быстро достигают патологически высокого уровня при реаккумуляции железа.
