Внутрение болезни. Книга 8 - Харрисон Т.Р.
ISBN 5-225-00625-6
Скачать (прямая ссылка):
Отдельные клинические проблемы. К частым осложнениям болезни Ходжкина относятся инфекции. По мере прогрессирования опухолевого процесса больные умирают обычно в результате осложнений, например дисфункции костного мозга, бактериемии или диссеминированных микозов. У больных в состоянии ремиссии в период между курсами химиотерапии могут образовываться инфильтраты в ткани легких вследствие инвазии пневмоцист, столь часто определяемой у больных СПИДом. Первые случаи пневмоцистной пневмонии были выявлены у взрослых, больных СПИДом, а позднее и у детей, больных лейкозом. При болезни Ходжкина отмечена склонность к крнптококкозу, протекающему в форме менингита либо первичного легочного инфильтрата как в сочетании с менингитом, так и без него. Практически 20 % спленэктомированных больных и 10 % больных с неудаленной селезенкой заболевают опоясывающим лишаем. У большинства из них высыпания бывают единичными и разбросаны вне основных кожных элементов. При этих минимальных проявлениях генерализации процесса не требуется системного лечения.
К наиболее тяжелым острым осложнениям относится сдавление спинного мозга растущими опухолевыми массами, что обычно происходит при прогрессирующем процессе в случае неэффективности первичного лечения. Сдавление спинного мозга может быть обусловлено компрессией тела позвонка, что легко можно выявить при рентгенологическом или радиоизотопном исследовании. Возможно прорастание опухоли в эпндуральное пространство из забрюшинных лимфатиче-
21
ских узлов со сдавлением как спинного мозга, так н питающих его сосудов. В диагностике повреждения спинного мозга, исходящего из забрюшянного пространства, может оказаться полезной компьютерная томографяя. Для диагностики очаговой денервации применима селективная электромиография, однако для подтверждения заинтересованности спинного мозга необходима миелография. Опухолевые массы иногда закупоривают просвет верхней полой вены, причем окклюзия ее может быть первоначальным проявлением болезни Ходжкнна, а также появиться на поздней стадии, когда диагноз совершенно очевиден.
Определение стадии болезни. Клиническая классификация болезни Ходжкина, применимая и для классификации других форм лимфом, представлена в табл. 294-3. Точно определить стадию болезни крайне важно для долгосрочного планирования лечения. При первичном обращении больного врач должен собрать подробный анамнез, провести тщательное физикальное обследование, обратить внимание на общие симптомы: повышение температуры тела, ночные поты, похудание. Уменьшение массы тела на 10 % и более при соблюдении обычной диеты, как правило, свидетельствует о тяжести процесса. Неблагоприятным признаком служат обильные поты в ночное время, поэтому им придается особое значение. Каждая из доступных групп лимфатических узлов должна быть тщательно обследована, при этом врача, который будет лечить больного в дальнейшем, следует поставить об этом в известность. Обращают внимание на размеры, форму и консистенцию узлов. Окружающие их лимфатические узлы также оказываются увеличенными за счет реактивной гиперплазии, особенно в области шеи. Из наиболее увеличенных узлов получают биоптат для исследования. Его получают не только из первично вовлеченных в процесс лимфатических узлов, но и из других, что необходимо для установления степени генерализации процесса. К сожалению, врачи-терапевты нередко пренебрегают непрямой ларингоскопией для обследования рото- и носоглотки, тогда как она совершенно необходима для установления поражения узлов кольца Валь-дейера, хотя нх вовлечение в процесс более типично для лимфоцитарных лимфом, чем для болезни Ходжкина. Вовлечение в процесс лимфатических узлов в области внутреннего надмыщелка плечевой кости также может свидетельствовать о лимфоцитарной лимфоме. Необходимо определить размеры печени и селезенки. Выявление пальпируемой селезенки при болезни Ходжкина имеет особое значение,
Т а б л и ц а 294-3. Клиническая классификация лимфом
Стадия
Характеристика
III
ІІІІ
1112
IV
Вовлечение в процесс одной группы лимфатических узлов (I) или одного внелимфатического органа или односторонняя локализация (IE)
Вовлечение в процесс двух групп лимфатических узлов илн более по одну сторону диафрагмы (II) или внелимфатического органа или локализация одной или более групп лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы (НЕ)
Вовлечение в процесс лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), что может сопровождаться вовлечением селезенки (IIIS) или локальным повреждением внелимфатического органа или ткани (IIIE) или того и другого (IIISE)
Процесс ограничен лимфатическими структурами в верхнем отделе брюшной полости, т. е. селезенкой или поджелудочно-селезеночными, чревными или печеночными лимфатическими узламя либо поражением этнх структур в любом 'сочетании Вовлечение в процесс групп лимфатических узлов в нижнем отделе брюшной полости, т. е. околоаортальных, тазовых или брыжеечных при повреждении поджелудочно-селезеночных, чревных нлн печеночных лимфатических узлов илн без их вовлечения в процесс Диффузный иля диссеминированный процесс в одном внелнмфати-ческом органе или более или ткани прн вовлечении в него лимфатических узлов или без такового
