Внутрение болезни. Книга 8 - Харрисон Т.Р.
ISBN 5-225-00625-6
Скачать (прямая ссылка):
Первый приступ подагры свидетельствует о том, что концентрация урата в сыворотке уже давно повышена в такой степени, что в тканях накопились большие его количества.
Межкритический период. Приступы подагры могут продолжаться в течение одного или двух дней или нескольких недель, но, как правило, они купируются спонтанно. Последствий не остается, и выздоровление кажется полным. Наступает бессимптомная фаза, называемая межкритическим периодом. В течение этого периода больной не предъявляет никаких жалоб, что имеет диагностическое значение. Если примерно у 7 % больных второго приступа вообще не наступает, то примерно у 60 % болезнь рецидивирует в течение 1 года. Однако межкритический период может продолжаться до 10 лет и завершаться повторными приступами, каждый из которых становится все более длительным, а ремиссии все менее полными. При последующих приступах в процесс обычно вовлекается несколько суставов, сами приступы становятся все более тяжелыми и продолжительными и сопровождаются лихорадочным состоянием. На этой стадии подагру бывает трудно дифференцировать от других видов полиартрита, таких, например, как ревматоидный. Реже хронический полиартрит без ремиссий развивается непосредственно после первого же приступа.
Скопления уратов и хронический подагрический артрит. У нелеченых больных скорость продукции урата превышает скорость его элиминации. В результате его количество увеличивается, и в конце концов в хрящах, синовиальных оболочках, сухожилиях и мягких тканях появляются скопления кристаллов однозамещенного урата натрия. Скорость формирования этих скоплений зависит от степени и продолжительности гиперурикемии и тяжести повреждения почек. Классическим, ио наверняка не самым частым местом скопления служит завиток или противозавиток ушной раковины (рис. 309-1). Подагрические отложения часто локализуются также вдоль локтевой поверхности предплечья в виде выпячиваний сумки локтевого сустава (рис. 309-2), по ходу ахиллова сухожилия и в других испытывающих давление участках. Интересно, что у больных с наиболее выраженными подагрическими отложениями завиток и противозавиток ушной раковины сглажены.
Подагрические отложения трудно отличить от ревматоидных и других видов подкожных узелков. Они могут изъязвляться и сецернировать беловатую вязкую жидкость, богатую кристаллами однозамещенного урата натрия. В отличие от других подкожных узелков подагрические отложения редко самопроизвольно, исчезают, хотя при лечении они могут медленно уменьшаться в размерах. Обнаружение а аспирате кристаллов однозамещенного урата натрия (с помощью поляризующего микроскопа) позволяет классифицировать узелок как подагрический. Подагриче-
175
Рис. 309-1. Подагрическая бляшка в завитке ушной раковины рядом с ушным бугорком.
Рис. 309-2. Выпячивания сумки локтевого сустава у больного подагрой.
Можно видеть также скопления урата в коже и небольшую воспалительную реакцию.
ские отложения редко инфицируются. У больных с заметными подагрическими узелками острые приступы артрита наступают, по-видимому, реже, и они менее тяжелы, чем у больных без этих отложений. Хронические подагрические узелки редко образуются до начала приступов артрита.
Успешное лечение меняет естественную эволюцию заболевания. С появлением эффективных антигиперурикемических средств только у небольшого числа больных определяются заметные подагрические отложения с постоянным повреждением суставов или другими хроническими симптомами.
Нефропатия. Та или другая степень нарушения функции почек отмечается почти у 90 % больных с подагрическим артритом. До внедрения в практику хронического гемодиализа 17—25 % больных подагрой умирали от почечной недостаточности. Ее начальным проявлением может быть альбумин- или изостен-урия. У бального с выраженной почечной недостаточностью иногда бывает трудно определить, она ли обусловлена гиперурикемией или гиперурикемия представляет собой результат поражения почек.
Известно несколько типов повреждения почечной паренхимы. Во-первых, это уратная нефропатия, которую считают результатом отложения кристаллов одно-замещенного урата натрия в интерстициальной ткани почек, во-вторых, обструктивная уропатия, обусловленная образованием кристаллов мочевой кислоты в собирательных канальцах, почечной лоханке или мочеточниках, вследствие чего блокируется отток мочи.
Патогенез уратной нефропатии — предмет резких разногласий. Несмотря на то что в интерстициальной ткани почек некоторых бальных подагрой обнаруживают кристаллы однозамещенного урата натрия, в почках большинства больных они отсутствуют. И наоборот, отложение урата в интерстиции почек встречается и при отсутствии подагры, хотя клиническое значение этих отложений неясно. Факторы, которые могут способствовать образованию отложений урата в почках, неизвестны. Кроме того, у больных подагрой отмечена тесная корреляция между развитием почечной патологии и гипертензией. Зачастую неясно, обусловливает ли гипертензия патологию почек или подагрические изменения почек служат причиной гипертензии.
