Антибактериальные лекарственные средства. Методы стандартизации препаратов - Хабриев Р.У.
ISBN 5-255-04072-1
Скачать (прямая ссылка):
Существует ряд подходов к снижению затрат на антибактериальную терапию в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности:
— оптимизация выбора антибактериальных средств для эмпирической терапии (например, на основании формуляра лечебного учреждения или существующих руководств по клинической практике);
— ступенчатая антибактериальная терапия (для многих современных антибактериальных средств существуют как инъекционные формы, так и препараты для приема внутрь; при выполнении определенных условий возможен переход от инъекций к пероральному приему АБП, имеющего, как правило, более низкую стоимость);
— оптимальная продолжительность антибактериальной терапии.
203
6.8.3. Ступенчатая антимикробная терапия (CAT)
Стоимость внутривенного лечения антибиотиками весьма высока как за счет более высокой цены (в 6-10 раз) парентеральных форм, так и вследствие затрат на расходуемые материалы: шприцы, капельницы, стерильные растворы.
В том случае, когда имеется возможность перевода больного на формы для перорального приема, общую стоимость лечения можно существенно сократить. Поэтому получила распространение так называемая ступенчатая (step-down) терапия
[13], или CAT, при которой лечение начинается с внутривенного применения антибиотика, а по достижении клинического эффекта (обычно через 2-3 дня) пациент переводится на пероральную терапию тем же или другим лекарственным средством [6, 7] (рис. 6.12).
Основная идея CAT заключается в том, что она позволят снизить затраты на лечение, сократить сроки пребывания больного в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности [8, 12].
К преимуществам CAT для пациента можно отнести уменьшение количества инъекций, снижающее риск возникновения постинъекционных осложнений — флебитов, абсцессов, ка-тетерассоциированных инфекций, возможность при положи-
I Поступление в стационар
і ф і
V UI
Ж X
.о: ф
Период выздоровления
АМП внутривенно, внутримышечно
Выписка из стационара
і
о и/ * X
а ф
Время
Б
Поступление в стационар
-О-----ОС- Переход на пероральный прием
Выписка из стационара АМП внутривенно, ^внутримышечно АМПвнутр^ Выздоровление
Лечение Амбулаторное
в стационаре лечение
Время
Рис. 6.12. Традиционный (А) и ступенчатый (Б) подходы к лечению тяжелой внебольничной пневмонии [Raminez J. А. // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. - 1995. - Vol. 22.- P. 219-223].
204
тельной динамике раньше выписаться из стационара и продолжить лечение на дому. Сокращение сроков пребывания в стационаре позволяет снизить риски нозокомиальных инфекций.
Вместе с тем ранняя выписка и необходимость самостоятельно покупать АМП для завершения лечения могут ухудшить результаты лечения у части пациентов, не имеющих льгот на приобретение лекарственных препаратов. При проведении CAT после выписки из стационара существует риск снижения комплаентности.
Весьма существенным является вопрос о сроках и условиях перевода пациента с парентерального введения АМП на пер-оральный прием. Ориентиром в этом вопросе могут служить стадии развития инфекции.
R. Quintiliani и соавт. [13] выделяют три стадии инфекционного процесса у пациентов, находящихся на стационарном лечении:
— I стадия продолжается 2-3 дня и характеризуется нестабильной клинической картиной, возбудитеь и его чувствительность к АМП, как правило, неизвестны, антибактериальная терапия носит эмпирический характер, чаще всего назначают препараты широкого спектра действия;
— II стадия — клиническая картина стабилизируется или улучшается, возбудитель и его чувствительность могут быть установлены, что позволяет провести коррекцию терапии;
— III стадия — наступает выздоровление (примерно через
7 дней от начала болезни), и антибактериальная терапия может быть завершена.
Оптимальное время для перевода пациента на пероральную терапию — II стадия инфекционного процесса. Выделяют клинические, микробиологические и фармакологические критерии перевода пациента на второй этап ступенчатой терапии (табл. 6.33).
Выбирая пероральный АМП, врач должен быть уверен, что фармакокинетические параметры препарата обеспечат необходимый уровень концентрации ЛС в очаге инфекции (концентрация Л С будет выше МПК для возбудителя); следует также учитывать такие фармакодинамические параметры, как время сохранения концентрации выше МПК (t > МПК), ПК выше МПК и др. Выбор оптимального АМП для CAT — непростая задача. P. Jewesson [15] приводит характеристики «идеального» перорального АМП для второго этапа ступенчатой терапии:
• пероральный АМП тот же, что и парентеральный;
• доказанная клиническая эффективность при этой болезни;
• наличие различных оральных форм (таблетки, растворы и т. д.);
205
Таблица 6.33. Критерии перевода больного на пероральный прием АМП [7, 14]
